Приложение. Заявление о предоставлении в 2023 году субсидии на покупку и установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ земельного участка в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к газораспределительным сетям при догазификации с использование средств федерального бюджета

Приложение
к порядку предоставления в 2023 году
субсидии отдельным категориям граждан
на покупку и установку газоиспользующего
оборудования и проведение работ внутри
границ их земельных участков в рамках
реализации мероприятий по осуществлению
подключения (технологического присоединения)
газоиспользующего оборудования и объектов
капитального строительства к газораспределительным
сетям при догазификации с использованием
средств федерального бюджета

                               Заявление

                о предоставлении в 2023 году субсидии 

        на покупку и установку газоиспользующего оборудования 

       и проведение работ внутри границ земельного участка 

   в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения

   (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования 

                 и объектов капитального строительства

            к газораспределительным сетям при догазификации

             с использование средств федерального бюджета

     ___________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

________________________________________________________________________,

                     (адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

     Документ, удостоверяющий личность заявителя ________________________

_________ N ______________, выдан _______________________________________

________________________________________________________________________,

            (наименование документа, кем выдан, дата выдачи)

     Контактный телефон заявителя _______________________________________

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _______________

________________________________________________________________________,

          (в случае подачи документов представителем заявителя)

N ______________ выдан _________________________________________________,

              (наименование документа, кем выдан, дата выдачи)

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя N ___________

________________________________________________________________________.

           (наименование документа, кем выдан, дата выдачи)

     Сведения о членах семьи заявителя (при наличии):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи	Место жительства	Степень родства	Дата рождения
1	2	3	4	5

     Прошу предоставить субсидию на покупку и установку газоиспользующего

оборудования и проведение работ внутри границ земельного участка в рамках

реализации мероприятий  по  осуществлению  подключения  (технологического

присоединения) газоиспользующего  оборудования  и  объектов  капитального

строительства  к  газораспределительным   сетям   при     догазификации с

использование средств федерального бюджета, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

     Я являюсь _________________________________________________________,

                             (указать льготный статус)

__________________________ серия ___________ дата выдачи _______________.

           (наименование документа, подтверждающего категорию)

     В соответствии с настоящим заявлением я:

     подтверждаю достоверность представленных мною сведений;

     даю согласие на проведение  в  отношении  меня  проверок  соблюдения

порядка, целей и условий предоставления субсидии;

     обязуюсь использовать средства  субсидий  на  цели,  предусмотренные

абзацем  первым  пункта  3  порядка  и  (или)   осуществление   расходов,

предусмотренных пунктом 9 порядка  предоставления  в  2023 году  субсидий

отдельным категориям граждан на  покупку  и  установку  газоиспользующего

оборудования и проведения работ внутри границ  их  земельных   участков в

рамках    реализации    мероприятий    по       осуществлению подключения

(технологического   присоединения)   газоиспользующего     оборудования и

объектов капитального строительства  к  газораспределительным  сетям  при

догазификации   с   использованием    средств       федерального бюджета,

утвержденного постановлением  Правительства  Тверской  области   (далее -

порядок);

     обязуюсь  не  позднее  следующего  дня   наступления   обстоятельств

сообщать в государственное казенное учреждение  Тверской  области  "Центр

социальной поддержки населения" (далее - ГКУ),  с  которыми  связано  мое

право на предоставление субсидии, до принятия ГКУ решения  по  настоящему

заявлению;

     подтверждаю, что ознакомлен с положениями порядка,  в  том   числе с

основаниями  прекращения  предоставления  субсидии,  основаниями   для ее

возврата  и  обязанностью  осуществить  возврат  субсидии   при   наличии

соответствующих оснований.

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

     1. ___________________________________________________________

     2. ___________________________________________________________

     3. ___________________________________________________________

     4. ___________________________________________________________

     "___" __________20__ г. ___________ _____________________________

                              (подпись)   (фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии)