Приложение 3. График доставки граждан, направленных для прохождения амбулаторного гемодиализа, в медицинские организации с помощью мобильных бригад

Приложение 3
к Порядку доставки граждан,
направленных для прохождения
амбулаторного гемодиализа,
в медицинские организации
с помощью мобильных бригад

                                      УТВЕРЖДАЮ

                                      начальник КГКУ "Управление

                                      социальной защиты населения по

                                      ______________________________

                                        (городскому округу и (или)

                                      _____________________________"

                                      муниципальному району (округу)

                                      _________   __________________

                                      (подпись)     (И.О. Фамилия)

                                      "__" ____________ 20__ г.

График
доставки граждан, направленных для прохождения амбулаторного гемодиализа, в медицинские организации с помощью мобильных бригад

   по _________________________________________________________

      (городскому округу и (или) муниципальному району (округу)

N п/п	Дата поездки	Наименование учреждения	Марка и номер автомобиля	ФИО гражданина	Маршрут (адрес места фактического проживания гражданина - адрес диализного центра)	Время начала и окончания процедуры	Контактные данные ответственного лица
1
<...>

СОГЛАСОВАНО:

__________________________________   _______________________________

(должность специалиста организации       (должность специалиста

     социального обслуживания)           медицинской организации)

_________ ________________________   _________ _____________________

(подпись)      (И.О. Фамилия)        (подпись)     (И.О. Фамилия)

"__" _________ 20__ г.               "__" _________ 20__ г.