Приложение 1. Заявление о предоставлении услуг мобильной бригады

Приложение 1
к Порядку доставки граждан,
направленных для прохождения
амбулаторного гемодиализа,
в медицинские организации
с помощью мобильных бригад

                                  В краевое государственное казенное

                                  учреждение "Управление социальной

                                  защиты населения по ______________

                                       (городскому округу и (или)

                                  _________________________________"

                                     муниципальному району (округу)

                                  __________________________________

                                               (адрес)

Заявление
о предоставлении услуг мобильной бригады

Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)

проживающий (проживающая) по адресу: _______________________________

___________________________________________________________________,

паспорт (серия, номер, дата выдачи, кем выдан): ____________________

___________________________________________________________________,

СНИЛС _____________________________________________________________,

контактные данные: ________________________________________________,

                 (мобильный телефон, электронная почта (при наличии)

в связи  с   необходимостью   прохождения   процедур   амбулаторного

гемодиализа в ______________________________________________________

                    (наименование диализного центра и адрес его

                                  местонахождения)

прошу предоставить мне услуги мобильной бригады по доставке к  месту

проведения процедур амбулаторного гемодиализа и обратно в  следующие

дни недели ________________________________________________________.

                             (указать дни недели)

Мне разъяснено отсутствие права на получение материальной помощи   в

соответствии с постановлением Правительства   Алтайского   края   от

30.06.2022 N 242 "Об утверждении Порядка предоставления материальной

помощи гражданам,   направленным   для   прохождения   амбулаторного

гемодиализа, и внесении изменений  в   постановление   Администрации

Алтайского края от 05.10.2007 N 466" в связи с доставкой   к   месту

прохождения амбулаторного гемодиализа с помощью мобильной бригады.

Достоверность представленных сведений подтверждаю _________________.

                                                 (подпись заявителя)

На обработку представленных в заявлении   и   прилагаемых   к   нему

документах персональных данных, полученных в рамках   предоставления

настоящей государственной услуги, путем их  сбора,   систематизации,

накопления,   хранения,     уточнения     (обновления,   изменения),

использования, передачи (а именно предоставления и доступа) с  целью

предоставления мне услуг мобильной бригады для  доставки   к   месту

прохождения амбулаторного гемодиализа   в   порядке,   установленном

законодательством Российской Федерации и Алтайского края,   согласен

(согласна). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством

внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры),

отчетные формы. Я не возражаю против обмена (приема,   передачи,   а

именно предоставления и доступа) моими   персональными   данными   с

органами и организациями,   имеющими   сведения,   необходимые   для

предоставления мне услуг мобильной бригады для  доставки   к   месту

прохождения амбулаторного гемодиализа.

Настоящее согласие на обработку персональных  данных   действует   в

течение 5 лет после  прекращения   оказания   мне   мер   социальной

поддержки. По истечении срока действия согласия   мои   персональные

данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего согласия в случаях,   предусмотренных   Федеральным

законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ   "О   персональных    данных",

осуществляется на основании заявления, поданного в КГКУ  "Управление

социальной защиты населения по ___________________________________".

                                    (городскому округу и (или)

                                  муниципальному району (округу)

"__" __________ 20__ г.            _________________________________

                                          (подпись заявителя)

Расписку-уведомление получил (получила)

"__" __________ 20__ г.            _________________________________

                                          (подпись заявителя)

Документы гр. ______________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

приняты в управлении:

"__" __________ 20__ г.            Регистрационный N _______________

(дата получения пакета

      документов)

--------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы для предоставления услуг мобильной бригады для

доставки к месту прохождения амбулаторного гемодиализа приняты от

гр. ________________________________________________________________

на ____ листах "__" __________ 20__ г. Регистрационный N __________.

Специалист управления

_________________   ________________________________________________

    (подпись)       (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)