Приложение 5. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление права
на въезд и передвижение грузового
автотранспорта в зонах ограничения его
движения по автомобильным дорогам
регионального или межмуниципального,
местного значения"

Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги

(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица)

(контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес электронной почты уполномоченного лица)

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги

Прошу предоставить муниципальную услугу "Предоставление права на въезд и передвижение грузового автотранспорта в зонах ограничения его движения по автомобильным дорогам регионального или межмуниципального, местного значения" и выдать пропуск (пропуска) сроком действия __________________ (указать срок) в количестве _______________ пропуска (ов), предоставляющего (их) право на въезд и передвижение грузового транспортного средства (указать марку и государственный регистрационный знак) в зонах ограничения его движения.

Пропуск необходим для
	(указать причину получения пропуска)

Документы и (или) информация, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для предоставления муниципальной услуги, прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Запрос принят:
(дата)		(Ф.И.О. должностного лица, должность)		подпись (Ф.И.О.)