Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объекта
капитального строительства"

                              В__________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                              ___________________________________________

                              муниципального образования)

                             от__________________________________________

                             (для заявителя юридического  лица  -  полное

                             наименование, организационно-правовая форма,

                             сведения   о   государственной  регистрации,

                             место   нахождения,  контактная  информация:

                             телефон,    эл.   почта;    для    заявителя

                             физического  лица  - фамилия, имя, отчество,

                             паспортные   данные,  регистрация  по  месту

                             жительства,  адрес  фактического  проживания

                             телефон)

Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного участка (при наличии). Сведения об объекте капитального строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

Параметры планируемых к размещению объектов капитального строительства __________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обоснование запрашиваемого отклонения от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

(указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги).

______________   ____________   ______________________________

   (дата)         (подпись)                (ФИО)