Приложение N 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

Утверждена

                                                      Постановлением

                                                 Правительства Российской

                                                         Федерации

                                                     от 28.04.2005 N 266

Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения

                                         В_______________________________

                                           (наименование органа местного

                                                     самоуправления

                                          _______________________________

                                            муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

 (указывается  наниматель,  либо  арендатор,   либо   собственник  жилого

                       помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

 жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

                           случае, если ни один

_________________________________________________________________________

из собственников либо иных лиц  не уполномочен  в  установленном  порядке

                        представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

            реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,  номер,

            кем и когда выдан),  место  жительства,  номер телефона;  для

            представителя физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,

            отчество  представителя,   реквизиты  доверенности,   которая

            прилагается к заявлению.

            Для юридических лиц указываются: наименование, организационно

            -правовая форма,  адрес  места  нахождения,  номер  телефона,

            фамилия, имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять

            интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,

            удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                   (указывается полный адрес: субъект

                                         Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                    квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                          (переустройство, перепланировку, переустройство

                                  и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                           (права собственности, договора

,________________________________________________________________________

                   найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с

"

"

200

г.

по "

"

200

г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с

по

часов в _______________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__" _________ _____ г. N ___:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

_____________________________

^*_{Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.}

_____________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

 (указывается  вид   и   реквизиты   правоустанавливающего  документа  на

                       переустраиваемое и (или)

_______________________________________________________ на ______ листах;

перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник

          или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на ______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на ______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства  и  (или) перепланировки  жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или  дом,

в котором оно находится, является  памятником  архитектуры,  истории  или

культуры) на ______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и  (или)  перепланировку  жилого  помещения,

на ______ листах (при необходимости);

6) иные документы:_______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление ^*:

"		"		200		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		200		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		200		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		200		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

_____________________________

^*_{При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).}

_____________________________

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме          "____" ______________ 202___ г.

Входящий номер регистрации заявления  ___________________________________

Выдана расписка в получении документов    "____" ______________ 202___ г.

документов                               N ____________

Расписку получил                          "____" ______________ 202___ г.

                                            _____________________________

                                                  (подпись заявителя)

_________________________

        (должность,

____________________________________                 ____________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего                      (подпись)

            заявление)