Приложение N 2. Заявление о согласовании дизайн-проекта информационной вывески

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец заполнения

	Главе администрации муниципального образования
	"Зеленоградский муниципальный округ Калининградской области"
	от	Иванов Иван Иванович		,
		(фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица)
	(наименование органа, зарегистрированного в качестве ИП, полное наименование организации и организационно-правовой формы юр. лица) в лице:
	(ФИО руководителя или иного уполномоченного лица)
	Документ, удостоверяющий личность:
	паспорт РФ серия ХХХХ номер ХХХХХХХ
	(вид документа, серия, номер)
	отделом ХХХХ
	(кем, когда выдан)
	Юридический адрес (для юридических лиц):
	Фактический адрес:
	г. Зеленоградск, ул. Тургенева, д. 0, кв. 0
	Сведения о государственной регистрации юридического лица (ИП):ОГРН (ОГРНИП)
	Контактная информация:
	тел.		+79000000000
	e-mail		000@mail.ru

Заявление

Прошу согласовать дизайн-проект информационной вывески

консольной вывески "Красивая улица"		,
указать вид информационной вывески и название
размещаемую по адресу:	г. Зеленоградск, ул. Ленина, д.

К настоящему заявлению прилагаются:	- дизайн-проект консольной вывески в 2-х экз (А3);
- копия паспорта РФ
- согласие собственника здания по адресу: г. Зеленоградск, ул. Ленина, д. 0, на
размещение консольной вывески

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

		направить почтовым отправлением по адресу:
		выдать при личном обращении
		направить по адресу электронной почты:

ХХХ			Иванов И.И.
(подпись)			(расшифровка подписи)
Дата

(оборотная сторона заявления)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных),в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе проведенной работы, о результате принятых решений,

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

ХХХ			Иванов И.И.
(подпись)			(расшифровка подписи)
Дата