Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к Административному регламенту
Образец заполнения
|
Главе администрации муниципального образования |
|||
|
"Зеленоградский муниципальный округ Калининградской области" |
|||
|
от |
Иванов Иван Иванович |
, |
|
|
|
(фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица) |
|
|
|
|
|||
|
(наименование органа, зарегистрированного в качестве ИП, полное наименование организации и организационно-правовой формы юр. лица) в лице: |
|||
|
|
|||
|
(ФИО руководителя или иного уполномоченного лица) |
|||
|
Документ, удостоверяющий личность: |
|||
|
паспорт РФ серия ХХХХ номер ХХХХХХХ |
|||
|
(вид документа, серия, номер) |
|||
отделом ХХХХ | ||||
|
(кем, когда выдан) |
|||
|
Юридический адрес (для юридических лиц): |
|||
|
|
|||
|
Фактический адрес: |
|||
|
г. Зеленоградск, ул. Тургенева, д. 0, кв. 0 |
|||
|
Сведения о государственной регистрации юридического лица (ИП):ОГРН (ОГРНИП) |
|||
| ||||
|
Контактная информация: |
|||
|
тел. |
+79000000000 |
||
|
|
000@mail.ru |
Заявление
Прошу согласовать дизайн-проект информационной вывески
консольной вывески "Красивая улица" |
, |
|
указать вид информационной вывески и название |
|
|
размещаемую по адресу: |
г. Зеленоградск, ул. Ленина, д. |
|
|
|
|
|
|
К настоящему заявлению прилагаются: |
- дизайн-проект консольной вывески в 2-х экз (А3); |
- копия паспорта РФ | |
- согласие собственника здания по адресу: г. Зеленоградск, ул. Ленина, д. 0, на | |
размещение консольной вывески |
Результат предоставления муниципальной услуги прошу:
|
|
направить почтовым отправлением по адресу: |
|
|
|
выдать при личном обращении |
|
|
|
направить по адресу электронной почты: |
|
ХХХ |
|
Иванов И.И. |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
Дата |
|
|
(оборотная сторона заявления)
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных),в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе проведенной работы, о результате принятых решений,
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
ХХХ |
|
Иванов И.И. |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
Дата |
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.