Приложение

Приложение
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 14.02.2023 г. N 312

                                Протокол

                экстренной дистанционной консультации

     1. Номер запроса о проведении экстренной дистанционной консультации.

     2. Цель экстренной дистанционной консультации.

     3.    Фамилия,    имя,    отчество    (при    наличии),    должность

врача-специалиста,    направившего  запрос  на  экстренную  дистанционную

консультацию.

     4. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента.

     5. Дата рождения пациента.

     6. Пол пациента.

     7. СНИЛС.

     8.    Номер   полиса  обязательного  медицинского  страхования  (при

наличии).

     9. Анамнез жизни пациента.

     10. Эпидемиологический анамнез.

     11. Перенесенные и хронические заболевания.

     12. Объективные данные о состоянии пациента.

     13. Диагноз основной.

     14. Диагноз сопутствующий, осложнения.

     15.  Результаты  лабораторных исследований пациента с указанием даты

проведения исследований.

     16.    Параметры,   отражающие  состояние  жизненно  важных  функций

организма   человека,  в  том  числе  данные  пульсоксиметрии,  аппаратов

искусственной    вентиляции    легких,    с   указанием  даты  проведения

обследований.

     17.  Данные  консультаций пациента врачами-специалистами медицинской

организации.

     18. Проводимое лечение.

     19. Заключение по результатам экстренной дистанционной консультации.

     20. Заключение по результатам экстренной дистанционной консультации.

     21. Рекомендации по лекарственной терапии.

     22. Рекомендации по респираторной поддержке.

     23. Другие рекомендации.

     24. Результаты динамического наблюдения за пациентом.

____________________________________ _________________ __________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)       дата              подпись

            врача ДКЦ