Приложение. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение
к Порядку предоставления субсидий
отдельным категориям граждан,
проживающим на территории
Орловской области, на покупку
и установку газоиспользующего оборудования
и проведение работ внутри границ
их земельных участков в рамках
реализации мероприятий по осуществлению
подключения (технологического присоединения)
газоиспользующего оборудования
и объектов капитального строительства
к газораспределительным сетям
при догазификации в 2023 году

                                                                    Форма

                               Заведующему отделом (филиалом) казенного

                               учреждения Орловской области "Областной

                               центр социальной защиты населения"

                               по________________________________________

                               __________________________________________

                                      (Ф.И.О. заведующего)

                               адрес:

                               __________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

                               __________________________________________

                                   Дата и место рождения заявителя

                               __________________________________________

                               Вид документа, удостоверяющего личность

                               заявителя, его серия и номер,

                               кем и когда выдан документ

                               __________________________________________

                               Страховой номер индивидуального лицевого

                                  счета потребителя в системе

                               обязательного пенсионного страхования

                                         (СНИЛС)

                               __________________________________________

                                    Адрес места жительства

                               номер контактного телефона: ______________

                        Заявление

     Прошу    предоставить    субсидию    на    покупку    и    установку

газоиспользующего    оборудования    и  проведение  работ  внутри  границ

земельного участка и домовладения, расположенных по адресу:

________________________________________________________________________,

     в    рамках  реализации  мероприятий  по  осуществлению  подключения

(технологического    присоединения)    газоиспользующего  оборудования  и

объектов  капитального  строительства  к  газораспределительным сетям при

догазификации  на  основании  Договора  от  _____  ___________  20___  г.

N__________, заключенного с ____________________________________.

     В соответствии с настоящим заявлением я:

     даю  согласие на проведение в отношении меня проверочных мероприятий

Департаментом    и  отделом  (филиалом)  казенного  учреждения  Орловской

области    "Областной  центр  социальной  защиты  населения"  в  связи  с

обращением  за  предоставлением субсидии, в том числе соблюдение порядка,

целей  и  условий  предоставления  субсидии,  и на обработку в этих целях

моих персональных данных;

     обязуюсь   использовать  средства  субсидии  в  целях,  указанных  в

Порядке    предоставления    субсидий    отдельным   категориям  граждан,

проживающим  на  территории  Орловской  области,  на  покупку и установку

газоиспользующего  оборудования  и  проведение  работ  внутри  границ  их

земельных  участков  в  рамках  реализации  мероприятий  по осуществлению

подключения      (технологического    присоединения)    газоиспользующего

оборудования        и      объектов    капитального    строительства    к

газораспределительным  сетям  при догазификации в 2023 году, утвержденном

Правительством Орловской области;

     обязуюсь    сообщать    в   казенное  учреждение  Орловской  области

"Областной   центр  социальной  защиты  населения",    уполномоченное  на

принятие    решения    о   предоставлении  субсидии,  о  любом  изменении

обстоятельств,  с  которыми связано мое право на предоставление субсидии,

до    принятия  им  решения  по  настоящему  заявлению  не  позднее  дня,

следующего за днем изменении обстоятельств;

     с основаниями для возврата средств субсидии ознакомлен.

     Я уведомлен(-а) о том, что:

     в    случае   выявления  основания  для  возврата  средств  субсидии

указанные  денежные  средства подлежат возврату мной в областной бюджет в

течение  30 (тридцати) календарных дней со дня получения соответствующего

требования;

     при  невыполнении требования о возврате денежных средств в указанный

срок они будут взысканы в судебном порядке.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                 (перечень прилагаемых документов)

___ ______________ 20___ г. ____________/______________________

                               Подпись             Ф.И.О.