Приложение N 1. Заявление о бесплатном предоставлении земельного участка гражданину, имеющему трех и более детей

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства земельных и имущественных
отношений Республики Мордовия
по предоставлению государственной
услуги по предоставлению земельных
участков из земель, находящихся в
федеральной собственности, гражданам,
имеющим трех и более детей,
для индивидуального жилищного
строительства на территории
Республики Мордовии

                                от ___________________________________

                                 (фамилия имя отчество, год рождения)

                                Паспорт ______________________________

                                ______________________________________

                                (серия, номер, кем и когда выдан,

                                        код подразделения)

                                Проживающего(ей) _____________________

                                 _____________________________________

                                 (адрес в соответствии с регистрацией

                                          по месту жительства)

                                СНИЛС ________________________________

                             Заявление

     о бесплатном предоставлении земельного участка гражданину,

                      имеющему трех и более детей

     Прошу Вас в соответствии со статьей 6.1 Закона  Республики  Мордовия

от 7 сентября 2011 г. N 50-З  "О  предоставлении  в  Республике  Мордовия

земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей" предоставить  в

собственность бесплатно земельный участок _______________________________

_________________________________________________________________________

     (указать целевое назначение земельного участка,  его  местоположение

(адрес), кадастровый номер, площадь)

     Состав семьи:

N п/п	Ф.И.О. (полностью) члена гражданина, имеющего трех и более детей	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения

     Ранее земельный участок в соответствии со  статьями  6,  6.1  Закона

Республики Мордовия от 7 сентября  2011 г.  N 50-З  "О   предоставлении в

Республике Мордовия земельных участков гражданам, имеющим  трех  и  более

детей" в  собственность  совершеннолетних  членов  многодетной   семьи не

предоставлялся.

     Настоящим  заявлением  даем  согласие   Министерству     земельных и

имущественных отношений Республики  Мордовия  на  обработку  персональных

данных,  указанных  в  заявлении,  а  именно  на   совершение   действий,

предусмотренных  п. 3  ч. 1  ст. 3  Федерального  закона  от   27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(на).

     К заявлению прилагаются:

     1) копии документов, удостоверяющих личность  гражданина  Российской

Федерации;

     2) свидетельства о государственной  регистрации  актов  гражданского

состояния,  выданные  компетентными  органами  иностранного   государства

гражданам, заключившим брак за территорией  Российской  Федерации,   и их

нотариально удостоверенный перевод на русский язык;

     3) свидетельства об  усыновлении,  выданные  органами  записи  актов

гражданского   состояния   или   консульскими   учреждениями   Российской

Федерации;

     4)  документы,  связанные  с  прохождением  обучения,    выданные на

территории иностранного  государства,  и  их  нотариально  удостоверенный

перевод на русский язык.

     "___" __________  20__ г.             _____________________

                                                   (подпись)

     Заявление  принято  "__" _______20__  г. в "____" часов "___" минут

и зарегистрировано в Книге учета заявлений граждан, имеющих  трех и более

детей, за N _______________________.

     Данные  заявителей,  указанные  в  документах,     удостоверяющих их

личность, проверены и соответствуют данным, имеющимся в заявлении.

______________________________________________      __________________

  (фамилия и инициалы должностного лица,             (подпись)

принявшего документы и сделавшего

соответствующую запись в книге учета заявлений)