Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к положению
о Молодежном парламенте
Великоустюгского
муниципального округа

                                                                    ФОРМА

                             СОГЛАСИЕ

               на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт: серия _______________ N ____________ выдан _____________________

________________________________________________________________________,

даю  согласие  Великоустюгской   Думе   Великоустюгского   муниципального

округа  Вологодской  области,  управлению  культуры,  спорта и молодежной

политики  администрации  Великоустюгского  муниципального  округа  (адрес

162390,  Вологодская  область,  г. Великий Устюг, Советский пр., д. 103),

на обработку моих персональных данных о (об):

     - фамилии, имени, отчестве, дате и месте рождения, гражданстве;

     -  образовании  (оконченных  учебных  заведениях  и  годе окончания,

специальности (направлении) и квалификации, наличии ученых степеней);

     - трудовой деятельности;

     -  отношении  к  молодежным общественным организациям, объединениям,

политическим партиям;

     -    месте  регистрации  и  месте  фактического  проживания,  номере

домашнего, рабочего, мобильного телефонов;

     - данных паспорта гражданина Российской Федерации;

     - моей фотографии;

     - дополнительных данных, которые я сообщил(а) в анкете.

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставлены с целью участия в

формировании     состава    Молодежного    парламента    Великоустюгского

муниципального    округа,  в  том  числе  для  размещения  информации  на

информационных    плакатах,    на    официальном  сайте  Великоустюгского

муниципального    округа    в    информационно-телекоммуникационной  сети

"Интернет",    в   социальной  сети  "Вконтакте",  в  средствах  массовой

информации.

     С    вышеуказанными   персональными  данными  могут  быть  совершены

следующие  действия: сбор, систематизация, накопление, автоматизированная

обработка,  хранение,  уточнение  (обновление, изменение), использование,

обезличивание, блокирование и уничтожение.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(а).

     Настоящее согласие действует до письменного отзыва данного согласия.

"___" ________ 20___ г. _________________ _______________________________

                           (подпись)           (фамилия и инициалы)