Приложение 1. Заявление о назначении пенсии

Приложение 1
к Порядку назначения, перерасчёта и
выплаты пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим должности муниципальной
службы в органах местного самоуправления
Нефтеюганского района

Председателю комиссии по назначению пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности муниципальной службы в органах местного самоуправления Нефтеюганского района _______________________________________ (фамилия, имя, отчество председателя Комиссии) ._______________________________________, (фамилия, имя, отчество в родительном падеже) замещавшего должность муниципальной службы ________________________________

(наименование должности муниципальной службы и органа местного самоуправления (структурного подразделения администрации Нефтеюганского района с правом юридического лица) по последнему месту работы (службы)) .___________________________________________ (место жительства) .___________________________________________ (телефон)

заявление

В соответствии с Федеральным законом от 02.03.2007 N 25-ФЗ "О муниципальной службе в Российской Федерации", Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 20.07.2007 N 113-оз "Об отдельных вопросах муниципальной службы в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", решением Думы Нефтеюганского района "О Порядке назначения, перерасчёта и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности муниципальной службы в органах местного самоуправления Нефтеюганского района" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях", которую получаю (назначили) в

_______________________________________________________________________

                        (наименование органа пенсионного обеспечения)

При замещении федеральной государственной службы Российской Федерации, государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, в том числе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальной службы, в том числе в органах местного самоуправления Нефтеюганского района, при замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, в том числе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальной должности, в том числе Нефтеюганского района, замещаемой на постоянной основе, или при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, дополнительной пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Комиссию по назначению пенсии за выслугу лет в органах местного самоуправления Нефтеюганского района.

Я,____________________________________________________________________,

представляю бессрочное согласие на обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество; сведения о документе, удостоверяющем личность; другая информация, содержащаяся в заявлении) при рассмотрении вопроса назначения, выплаты, перерасчёта, индексации пенсии за выслугу лет в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

Прошу пенсию за выслугу лет перечислять:_______________________________

                                                    (наименование кредитного учреждения)

К заявлению прилагаю:

1) справку Ханты-Мансийского негосударственного пенсионного фонда по месту жительства о неполучении дополнительной пенсии;

2) реквизиты кредитного учреждения для перечисления пенсии за выслугу лет.

"____" ________________ 20__ г.

_________________________          _________________________

               (подпись)                                 (расшифровка подписи)

Документы приняты "____" ________________ 20__ г.

_______________________________________________________________________

(подпись, фамилия и должность специалиста кадровой службы, принявшего документы)

Заявление зарегистрировано "____"________________ 20__ г.

_______________________________________________________________________

(подпись, фамилия и должность представителя Уполномоченного органа по

                          обеспечению организации работы Комиссии)