Приложение 5. Заявление о прекращении выплаты пенсии

Приложение 5
к Порядку назначения, перерасчёта и
выплаты пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим должности муниципальной
службы в органах местного самоуправления
Нефтеюганского района

Председателю комиссии по

назначению пенсии за выслугу лет лицам,

замещавшим должности муниципальной службы

в органах местного самоуправления Нефтеюганского района

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество председателя Комиссии)

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

___________________________________________

(место жительства)

___________________________________________

(телефон)

заявление

В соответствии с решением Думы Нефтеюганского района "О Порядке назначения, перерасчёта и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности муниципальной службы в органах местного самоуправления Нефтеюганского района" прошу приостановить (прекратить, возобновить) мне выплату пенсии за выслугу лет на основании:

________________________________________________________________________

(решения органа о возобновлении службы, прекращении службы, о назначении пенсии

  за выслугу лет или ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного

  ежемесячного материального обеспечения или установлении дополнительного

   пожизненного ежемесячного материального обеспечения, либо установлении

                                               ежемесячной доплаты к пенсии)

К заявлению прилагается:

__________________________________________________________________________

  (копия приказа органа о поступлении на службу, прекращении службы, справка о

 назначении доплаты к пенсии или иной материальной помощи, другие документы)

__________________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г. ____________________________

                                                                     (подпись)

Заявление зарегистрировано"___" ___________ 200__ г.

________________________________________________________________________

(подпись, фамилия и должность представителя Уполномоченного органа по обеспечению организации работы Комиссии)