Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 14.03.2017 N 640

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Размещение объектов на землях или
земельных участках, находящихся в муниципальной
собственности и государственная собственность
на которые не разграничена, без предоставления
земельного участка и установления сервитута"

Главе администрации города Дзержинска ФИО заявителя (представителя заявителя) наименование юридического лица реквизиты документа, удостоверяющего личность (для физических лиц) реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя Место нахождения, организационно-правовая форма, сведения о регистрации в ЕГРЮЛ (для юридических лиц) адрес почтовый _______________________ адрес эл. почты _______________________ телефон ______________________________

Заявление
о выдаче разрешения на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в муниципальной собственности и государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельного участка и установления сервитута

Прошу выдать разрешение на размещение объекта и заключить договор о размещении объекта на землях/земельном участке, находящихся в муниципальной собственности и государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельного участка и установления сервитута.

Сведения о земельном участке:

- адрес земель/земельного участка (местоположение) _________________________________

________________________________________________________________________________

- кадастровый номер земель/земельного участка (в случае, если планируется использовать часть земельного участка) _____________________________________________________________________

- срок использования земель/земельного участка (срок использования земель или земельного участка не может превышать срок размещения объекта) ______________________________________

Сведения об объекте, предполагаемом для размещения (наименование и т.п.):

___________________________________________________________________________

Основания, подтверждающие отсутствие необходимости в получении разрешения на строительство объектов, указанных в пунктах 1 - 3, 5 - 7, 9 - 12, 15 - 17, 19 - 22, 25 перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 декабря 2014 года N 1300:

________________________________________________________________________________

Предполагаемое место размещения объектов ________________________________________

________________________________________________________________________________

обоснование их размещения на планируемом земельном участке

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

примерный размер площади земельного участка, необходимой для размещения объектов

________________________________________________________________________________

Необходимость установления для размещаемых объектов охранной, санитарно-защитной, иной зоны с особыми условиями использования земель, устанавливаемой в соответствии с законодательством Российской Федерации

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Решение о предоставлении услуги прошу предоставить следующим выбранным мною способом:

- выдать при личном обращении
- направить почтой по почтовому адресу

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта заявителя
2. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (ЕГРЮЛ) или выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)
3. Копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
4. Копия паспорта представителя заявителя
5. Выписка из Единого государственного реестра недвижимости на земельный участок
6. Схема границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории - в случае, если планируется использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости) (оригинал)
7. План трассы или проектная документация, выполненные на основе топографической съемки территории в масштабе 1:500 либо 1:2000, с указанием координат характерных точек границ территории (для объектов, указанных в пунктах 1 - 3, 5 - 7, 11, 12 перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 декабря 2014 года N 1300)
8. Материалы, содержащие графические, экспозиционные решения, отображающие объемно-пространственный и архитектурно-художественный вид объекта (для объектов, указанных в пункте 4 перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 декабря 2014 года N 1300)
9. Иные документы, подтверждающие основания для использования земель или земельного участка в целях, предусмотренных пунктом 3 статьи 39.36 Земельного кодекса Российской Федерации (перечислить)

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 "О персональных данных" N 152-ФЗ подтверждаю согласие на обработку персональных данных, содержащихся в представленных мною документах.

С условием о том, что неподписание договора о размещении объекта в установленный срок означает односторонний добровольный отказ от заключения договора заявителем, ознакомлен.

"__" __________________ 20__ г. _______________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Документы, указанные в п. 2, 5, предоставляются заявителями по собственной инициативе либо могут быть запрошены в порядке межведомственного информационного взаимодействия.".