Приложение 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 4
УТВЕРЖДЕНО
приказом департамента
здравоохранения
Брянской области
от 27.02.2023 г. N 225

                                            В департамент здравоохранения

                                            Брянской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество законного представителя)

даю  согласие  органу  исполнительной  власти   субъекта   РФ   в   сфере

здравоохранения  Брянской  области  на  обработку и использование данных,

содержащихся    в  настоящем  заявлении,  с  целью  организации  оказания

высокотехнологической помощи.

     1. Дата рождения ребёнка ___________________________________________

                                          (число, месяц, год)

     2. ФИО ребёнка, пол ________________________________________________

                                (женский, мужской - указать нужное)

     3. Документ, удостоверяющий личность ребёнка _______________________

           (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     4. Адрес по месту регистрации ______________________________________

                                  (почтовый адрес по месту регистрации)

     5. Адрес фактического проживания ___________________________________

         (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

     6.  Наименование  страховой  компании,  серия  и N страхового полиса

обязательного медицинского страхования (при наличии) ____________________

     7.  Страховой,  номер  индивидуального  лицевого  счета (СНИЛС) (при

наличии) ________________________________________________________________

     8. Сведения о законном представителе _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (почтовый    адрес    места    жительства  пребывания,  фактического

                           проживания, телефон)

     9. Дата рождения законного представителя ___________________________

                                                 (число, месяц, год)

     10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ______

_________________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ____

_________________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена). ___________________________________________

     На  передачу  лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных

по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна). ________________

     Данные,    указанные    в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам. _____________________________________________________________

                                (подпись представителя)

     Заявление        и        документы        гражданина    (гражданки)

____________________________ зарегистрированы __________________________;

                                             (N талона на оказание ВМП)

     Принял ____________________________________________________________.

                      (дата приема заявки) (подпись специалиста)