Приложение 3. Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение 3
УТВЕРЖДЕНО
приказом департамента
здравоохранения
Брянской области
от 27.02.2023 г. N 225

НАПРАВЛЕНИЕ
на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи*

     1. ФИО пациента: ___________________________________________________

     2. Дата рождения: __________________________________________________

     3. Адрес регистрации по месту жительства: __________________________

     4. Номер полиса ОМС и название CMО: ________________________________

     5. СНИЛС: __________________________________________________________

     6. Код основного заболевания по МКБ: _______________________________

     7.  Профиль,  наименования  вида ВМП в соответствии с перечнем видов

ВМП, показанного пациенту: ______________________________________________

     8.  Наименование  медицинской  организации,  в  которую направляется

пациент для оказания ВМП: _______________________________________________

     9.  Фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача,

контактный телефон (при наличии), электронный адрес (при наличии):

_________________________________________________________________________

Дата ___________________________________________________________

Подпись лечащего врача _________________________________________

Подпись руководителя медицинской организации ___________________

------------------------------

* Оформляется на бланке медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации

------------------------------