Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
УТВЕРЖДЕНО
приказом департамента
здравоохранения
Брянской области
от 27.02.2023 г. N 225
Протокол N _________
решения Комиссий департамента здравоохранения Брянской области по отбору несовершеннолетних пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
от ______________________ 20__ г.
Комиссия по отбору и направлению несовершеннолетних пациентов на
оказание высокотехнологичной медицинской помощи, созданная приказом
департамента здравоохранения Брянской области __________________________,
(реквизиты нормативного правового акта)
в составе: ______________________________________________________________
(должность, ФИО члена комиссии)
рассмотрела медицинские документы ребёнка
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
адрес регистрации: ______________________________________________________
Основной диагноз заболевания: ___________________________________________
Код диагноза по МКБ-10: _________________________________________________
Код вида ВМП: ___________________________________________________________
Наименование медицинской организации, в которую пациент
направляется для оказания ВМП: __________________________________________
Решение комиссии: в связи с наличием медицинских показаний
направить / отказать / провести дополнительное обследование ребёнка
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в _______________________________________________________________________
(наименование медицинской организаций, в которую пациент направляется
для оказания ВМП)
на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
Председатель комиссии: __________________________________________________
(подпись) (ФИО)
Члены комиссии: _________________________________________________________
(подпись) (ФИО)
_________________________________________________________
(подпись) (ФИО)
Секретарь: ______________________________________________________________
(подпись) (ФИО)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.