Приложение N 2. Заявление о выдаче заключения о соответствии качества оказываемых социально ориентированной некоммерческой организацией общественно полезных услуг установленным критериям

Приложение N 2
к Административному регламенту

форма

                                     Комитет по труду и занятости

                                     населения Ленинградской области

                                     _______________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                     от ____________________________

                                     _______________________________

                                       (наименование должности и

                                       организации, фамилия, имя и

                                       (если имеется) отчество лица,

                                      действующего от имени заявителя)

                                Заявление

    о выдаче заключения о соответствии качества оказываемых социально

    ориентированной некоммерческой организацией общественно полезных

                      услуг установленным критериям

   Прошу провести оценку качества оказываемых социально ориентированной

некоммерческой организацией (далее - организация)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (полное наименование и основной государственный регистрационный

   номер, а также адрес (место нахождения) постоянно действующего

  исполнительного органа организации (в случае отсутствия постоянно

действующего исполнительного органа - иного органа или лица, имеющего

  право действовать от имени организации без доверенности), адрес

           электронной почты и телефон организации)

общественно полезных услуг: ________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименования общественно полезных услуг в соответствии с п. 1.2

              настоящего административного регламента)

и выдать (направить) заключение о соответствии качества оказываемых

организацией общественно полезных услуг критериям, установленным

постановлением Правительства Российской Федерации от 27 октября 2016 года

N 1096 "Об утверждении перечня общественно полезных услуг и критериев

оценки качества их оказания".

   Обоснование соответствия оказываемых общественно полезных услуг

установленным критериям содержится в приложении к заявлению<*>.

____________________________________________________________________

подпись лица, действующего от имени заявителя (расшифровка подписи)

<**>

   К заявлению прилагаю:

Наименование документа	Количество листов документов

   Обязуюсь в письменной форме уведомить комитет о наступлении

обстоятельств, влияющих на предоставление услуги

                                    ___________________________

                                            (подпись)

Результат рассмотрения заявления прошу:

	выдать на руки в комитете
	направить по почте

"__" __________ 20_ года

______________________________

<*> Приложение заполняется по каждой общественно полезной услуге,

указанной в заявлении.

<**> Заявление подписывается лицом, имеющим право действовать без

доверенности от имени заявителя в соответствии с учредительными

документами, или лицом, действующим по доверенности от имени заявителя, в

случае, если выдача такой доверенности предусмотрена учредительными

документами заявителя.

______________________________

Сотрудником ________________________________________________________

            ________________________________________________________

                        (наименование филиала/отдела МФЦ)

удостоверен факт собственноручной подписи заявителя в заявлении

___________________________________________.

       (подпись, расшифровка подписи)

Заполняется специалистом комитета (в случае подачи заявления и документов

через комитет)

   Заявление и документы в количестве _____ шт. на ____ л. приняты от

заявителя (представителя заявителя) (нужное подчеркнуть)

"__" _________ 20__ года и зарегистрированы в СЭД ЛО под N ____.

Должность

специалиста

комитета         _______________ ______________________________

                    (подпись)         (фамилия, инициалы)

 Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления

государственной услуги (заполняется специалистом комитета в случае приема

заявления и документов от заявителя (представителя заявителя) в комитете)

   Заявление _______________________________________________________

и поименованные в заявлении документы в количестве _____ штук на ___

л. принял и зарегистрировал "__" ________ 20_ г.

Должность

специалиста

комитета          _______________  ______________  ____________

                      (подпись)       (фамилия,

                                       инициалы)