Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к заявлению

Согласие
на обработку персональных данных

     Я _________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность _________________ _____________________

                                   (вид документа)      серия, номер

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (дата выдачи указанного документа, наименование органа,

                           выдавшего документ)

зарегистрирован (на) по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в целях оказания муниципальной услуги по предоставлению  в  безвозмездное

пользование имущества,   находящегося   в   муниципальной   собственности

Мариинско-Посадского   муниципального  округа  Чувашской  Республики  даю

согласие   администрации   Мариинско-Посадского   муниципального   округа

Чувашской  Республики,   находящейся  по  адресу:   Чувашская Республика,

г. Мариинский  Посад,      ул. Николаева,      д. 47,    ИНН  2100002855,

ОГРН 1222100009317, на обработку следующих персональных данных:  фамилии,

имени, отчества, адреса  места  жительства   (по паспорту и фактический),

номера основного документа, удостоверяющего  личность,  сведений  о  дате

выдачи указанного документа и выдавшем его органе; контактных  телефонов,

то есть на совершение действий,   предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Перечень действий   с   персональными   данными:   получение  (сбор)

информации, ее хранение,  комбинирование,   систематизация,   накопление,

уточнение     (обновление,    изменение),     использование,     передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение  персональных   данных.   Обработка   вышеуказанных

персональных данных будет  осуществляться   путем   смешанной   обработки

персональных данных с использованием   ПЭВМ,   с   передачей   полученной

информации по внутренней (локальной) сети организации.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

Дата ____________ _________________ _____________________________________

                       (подпись)                  (Ф.И.О.)