Приложение. Заявление о назначении единовременной денежной выплаты по форме

Приложение
к Порядку
предоставления в 2023 году отдельным
категориям граждан единовременной денежной
выплаты к Международному женскому дню 8 марта

В государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" от __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ____________________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) ____________________________________________________ Номер контактного телефона: __________________________ Паспорт: ____________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ____________________________________________________ Дата рождения: ______________________________________ (число, месяц, год) СНИЛС_____________________________________________ Представитель заявителя _____________________________ (фамилия, имя, отчество) ____________________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Паспорт представителя заявителя: ______________________ ____________________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ____________________________________________________ Номер контактного телефона: __________________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _______________________________________

заявление

Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату к Международному женскому дню 8 марта.

Указать категорию получателя:

	Мать: ___________________________ (Ф.И.О., дата рождения)
	Супруга: ___________________________ (Ф.И.О., дата рождения)
	Вдова: ___________________________ (Ф.И.О., дата рождения)
	Дочь в возрасте от 18 до 23 лет: _______________________ (Ф.И.О., дата рождения)
	Несовершеннолетняя дочь: _________________________ (Ф.И.О., дата рождения)

Ф.И.О., дата рождения военнослужащего _________________________________

_____________________________________________________________________

Указать категорию военнослужащего:

	Мобилизованный
	Доброволец
	Военнослужащий по контракту
	Росгвардия

Прошу выплачивать меры социальной поддержки через кредитную организацию

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

Я предупрежден:

об ответственности за достоверность предоставленных мною сведений и документов, в которых они содержатся.

К заявлению прилагаю:

1. __________________________________

2. __________________________________

3. __________________________________

Дата подачи заявления ____________ ______________ Подпись заявителя

Заявление N ____________ и документы гр. _______________________ принял_______________________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)