Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Порядку
организации мероприятий по созданию условий
для предоставления транспортных услуг гражданам,
имеющим заболевания опорно-двигательного аппарата,
к объектам социальной инфраструктуры

Согласие на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________, паспорт серия: _____

N: _____________ выдан "___" _________ ____ г. _____________________, код

подразделения: __________________________________, зарегистрированной(го)

по адресу: _______________________________________________________, номер

телефона: _____________________, даю муниципальному бюджетному учреждению

"Комплексный центр социального обслуживания  населения  города  Кузнецк",

юридический адрес: 442530. Пензенская область, город Кузнецк, ул. Правды,

д. 24, (далее  -  оператор)  согласие  на  обработку  своих  персональных

данных.

     В лице представителя субъекта  персональных  данных  (заполняется  в

случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество полностью)

паспорт серия _____ N _____ выдан "_" ______ г. ________________________,

                                                      (кем выдан)

проживающий по адресу: __________________________________________________

действующий от имени субъекта персональных данных на основании __________

_________________________________________________________________________

      (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                     полномочия представителя)

     Цель обработки персональных данных:

     - признания  граждан нуждающимися в предоставлении услуги социальное

такси.

     Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

     - фамилия, имя, отчество; дата, место  рождения;  адрес  регистрации

или фактического жительства;

     - инн, снилс, номер телефона,

     - паспортные данные,

     - категория получателей социальных услуг,

     - группа   инвалидности   при  наличии:  сведения  медико-социальной

экспертизы (МСЭ),

     - индивидуальная программа инвалида (ИПРА).

Срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных,

а также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным законом;

Настоящее  согласие  на обработку персональных данных действует с момента

его представления оператору и на период  до  отзыва  мной в  любое  время

путем подачи оператору заявления в простой письменной форме.

Персональные  данные  субъекта  подлежат  хранению  в   течение   сроков,

установленных законодательством Российской Федерации. Персональные данные

уничтожаются: по  достижению  целей  обработки  персональных  данных; при

ликвидации  или  реорганизации   оператора;  на   основании   письменного

обращения  субъекта  персональных  данных  с  требованием  о  прекращении

обработки его персональных данных  (оператор  прекратит  обработку  таких

персональных  данных  в  течение  3  (трех)  рабочих  дней, о  чем  будет

направлено письменное уведомление субъекту персональных данных в  течение

10 (десяти) рабочих дней.

____________________________________ /______________/

"__" ________ 20__ г.