Приложение N 11. Типовые формы согласий на обработку персональных данных

Приложение N 11

Утверждено

распоряжением Министерства

государственного управления,

информационных технологий и связи

Московской области

от 01.03.2023 г. N 11-27/РВ

Типовые формы согласий
на обработку персональных данных

     1.  Типовая  форма  согласия  сотрудника  на  обработку персональных

данных

                                СОГЛАСИЕ

             сотрудника на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. сотрудника)

зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт: серия ____________________, N ___________________________, выдан

________________________________________________________________________,

в соответствии со ст. 9 Федерального закона  от 27 июля 2006 г.  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю  согласие  на  обработку  своих  персональных

данных Мингосуправления Московской  области,  расположенному  по  адресу:

Московская область, г. Красногорск, бульвар Строителей, д. 1,  а  именно:

совершение   действий,  предусмотренных  п. 3 ст. 3  Федерального  закона

N 152-ФЗ   со   всеми   данными,   которые   находятся   в   распоряжении

Мингосуправления Московской области с целью начисления заработной  платы,

исчисления   и  уплаты   предусмотренных   законодательством   Российской

Федерации  налогов,  сборов  и  взносов  на  обязательное  социальное   и

пенсионное     страхование,     представления    органом    установленной

законодательством        отчетности      в      отношении      физических

лиц, в том числе сведений персонифицированного учета  в  Пенсионный  фонд

Российской   Федерации,  сведений  подоходного налога  в  ФНС  Российской

Федерации, сведений в ФСС Российской Федерации, предоставлять сведения  в

банк для оформления банковской карты и перечисления заработной  платы  на

карты, и третьим лицам для оформления полиса ДМС, а  также  предоставлять

сведения   в  случаях,  предусмотренных  федеральными  законами  и  иными

нормативно-правовыми актами, следующих моих персональных данных:

     1.   Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается

согласие:

     фамилия,  имя,  отчество  (в т.ч. предыдущие), паспортные данные или

данные    документа,   удостоверяющего  личность,  дата  рождения,  место

рождения,  гражданство,  отношение к воинской обязанности и иные сведения

военного    билета   и  приписного  удостоверения,  данные  документов  о

профессиональном  образовании, профессиональной переподготовки, повышении

квалификации,  стажировке,  данные документов о подтверждении специальных

знаний,  данные  документов  о присвоении ученой степени, ученого звания,

списки  научных  трудов  и  изобретений  и сведения о наградах и званиях,

знание  иностранных  языков,  семейное  положение  и  данные  о составе и

членах  семьи,  сведения  о  социальных льготах, пенсионном обеспечении и

страховании,  данные  документов  об  инвалидности  (при наличии), данные

медицинского  заключения (при необходимости), стаж работы и другие данные

трудовой книжки и вкладыша к трудовой книжке;

     должность,  квалификационный  уровень,  сведения  о заработной плате

(доходах),    банковских  счетах,  картах,  адрес  места  жительства  (по

регистрации    и  фактический),  дата  регистрации  по  указанному  месту

жительства, номер телефона (стационарный домашний, мобильный);

     данные  свидетельства  о  постановке  на  учет  в  налоговом  органе

физического  лица  по месту жительства на территории Российской Федерации

(ИНН),   данные  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования,    данные    страхового  медицинского  полиса  обязательного

страхования граждан.

     2. Перечень действий, на совершение которых дается согласие:

     разрешаю  Мингосуправления  Московской  области  производить с моими

персональными    данными   действия  (операции),  определенные  статьей 3

Федерального   закона  от  27 июля  2006 г.  N 152-ФЗ,  а  именно:  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных. Обработка  персональных

данных  может  осуществляться как с использованием средств автоматизации,

так и без их использования (на бумажных носителях).

     3. Согласие на передачу персональных данных третьим лицам:

     разрешаю  обмен  (прием,  передачу,  обработку)  моих  персональными

данных  между  Мингосуправления  Московской  области  и третьими лицами в

соответствии    с    заключенными  договорами  и  соглашениями,  в  целях

соблюдения моих законных прав и интересов.

     4. Сроки обработки и хранения персональных данных:

     обработка  персональных  данных  прекращается  по истечении семи лет

после  окончания  трудового  договора  сотрудника.  В дальнейшем бумажные

носители  персональных  данных  находятся на архивном хранении (постоянно

или  75 лет),  а персональные данные сотрудников на электронных носителях

удаляются из информационной системы.

     Согласие  на  обработку  данных  (полностью или частично) может быть

отозвано  субъектом  персональных  данных  на  основании  его письменного

заявления.

     Права  и  обязанности  в  области  защиты  персональных  данных  мне

разъяснены.

     Настоящее согласие действует с "__" __________ 20__ г.

_____________/_____________________/ "__" __________ 20__ г.

(подпись)       Ф.И.О. сотрудника

         2. Типовая форма согласия на обработку персональных данных

(для лиц, не являющихся сотрудниками Мингосуправления Московской области)

                  Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ная) по адресу

_________________________________________________________________________

                               (адрес регистрации)

паспорт гражданина РФ серия ________________ N ___________________, выдан

_________________________________________________________________________

                              (кем и когда выдан)

мобильный телефон

_________________________________________________________________________

адрес электронной почты

_________________________________________________________________________

настоящим    подтверждаю   свое   согласие   уполномоченным   должностным

лицам    Министерства    государственного    управления,   информационных

технологий  и  связи  Московской  области,  а  также  иных исполнительных

органов  государственной  власти  Московской  области,  органов  местного

самоуправления  Московской  области  и  их  подведомственных  учреждений,

многофункциональных     центров    предоставления    государственных    и

муниципальных  услуг  в  Московской  области,  на  обработку персональных

данных  (в  соответствии  с  определением  обработки персональных данных,

указанным    в    Федеральном  законе  от  27 июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных    данных")    в    целях  оказания  мне  государственных  и

муниципальных  услуг  и  обеспечения  моих  законных  прав и интересов, а

также  на  получение информационных писем от имени Губернатора Московской

области   и  исполнительных  органов  государственной  власти  Московской

области,    на    получение   государственных  и  муниципальных  услуг  в

проактивном  (автоматическом)  режиме  без  оформления  заявления,  в том

числе  получение  уведомлений  о  статусе  оказания  услуги; на получение

информации    о    наличии    налоговой    задолженности  путем  отправки

информационных  запросов в Федеральную налоговую службу; на осуществление

действий,  необходимых  для  регистрации  и аутентификации единой учетной

записи  в  Федеральной  государственной  информационной  системе  "Единая

система  идентификации  и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей

информационно-технологическое    взаимодействие   информационных  систем,

используемых  для  предоставления государственных и муниципальных услуг в

электронной  форме"; на прием и обработку сообщений, поступающих в Единую

систему    приема    и   обработки  сообщений  по  вопросам  деятельности

исполнительных    органов   государственной  власти  Московской  области,

органов  местного  самоуправления  муниципальных  образований  Московской

области.

     Настоящее    согласие    действует  до  достижения  целей  обработки

персональных  данных,  указанных  в  настоящем  согласии. Заявитель может

отозвать  настоящее согласие путем направления письменного уведомления (в

части    согласия   на  совершение  действий,  необходимых  для  оказания

государственной  или  муниципальной  услуги  -  не  ранее окончания срока

получения  государственной  или  муниципальной  услуги).  Отзыв  не будет

иметь  обратной силы в отношении персональных данных, прошедших обработку

до    окончания   срока  получения  соответствующей  государственной  или

муниципальной услуги, если иное не указано в тексте отзыва согласия.

     В  подтверждение  изложенного  нижеподписавшийся  подтверждает  свое

согласие   на  обработку  своих  персональных  данных  в  соответствии  с

положениями    Федерального    закона  от  27 июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

____________

(подпись)                   (расшифровка подписи)

Документы принял _____________________ Подпись __________/______________/

 3. Типовая форма согласия на обработку персональных данных специальных

  категорий для их обработки в государственной информационной системе

   Московской области "Портал государственных и муниципальных услуг

  (функций) Московской области" (заполняется собственноручно на

              бумажном носителе в медицинском учреждении)

                                СОГЛАСИЕ

         субъекта на обработку персональных данных и на передачу

              оператором персональных данных третьим лицам

     Я как субъект персональных данных _________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

(дата, месяц, год рождения)

паспорт/______________________________________: серия ______ N _________,

(иной документ, удостоверяющий личность)

_________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

(индекс и адрес)

зарегистрирован(а): ____________________________________________________,

(индекс и адрес)

гражданство ____________________________________________________________,

контактный телефон(ы): __________, адрес электронной почты: ____________,

в  соответствии  с  пунктом 3    статьи 3,  пунктом 6  части 1  статьи 6,

статьей 9,   пунктами 3 - 4  части 2  статьи 10  Федерального  закона  от

27.07.2006    N 152-ФЗ    "О    персональных   данных",  статьями 13,  94

Федерального  закона  от  21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья

граждан  в  Российской  Федерации"  и в целях оказания мне, как пациенту,

медицинских    услуг,   включая  информирование  меня  о  результатах  их

оказания, даю согласие оператору -

_________________________________________________________________________

    (полное наименование, адрес, индекс медицинской организации)

на  обработку  (любое   действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,   передачу  (предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных)  моих  персональных  данных,  включающих:  фамилию, имя, отчество

(при  наличии)  (в  том  числе предыдущие в случае изменения), пол, дата,

месяц    и   год  рождения,  место  рождения,  гражданство,  адрес  места

регистрации,  дата регистрации, адрес места жительства, реквизиты (номер,

серия)    паспорта   (иного  документа,  удостоверяющего  личность)  (при

наличии),  сведения  о  дате  выдачи  и выдавшем его органе, номер полиса

обязательного    медицинского    страхования    (ОМС),   страховой  номер

индивидуального  лицевого  счета (СНИЛС) (при наличии), анамнез, сведения

о  состоянии  моего  здоровья,  диагноз,  вид  оказанной  мне медицинской

помощи,  условия  оказания медицинской помощи, сроки оказания медицинской

помощи,    объем   оказанной  медицинской  помощи,  включая  сведения  об

оказанных    медицинских  услугах,  результат  обращения  за  медицинской

помощью,    серию   и  номер  выданного  листка  нетрудоспособности  (при

наличии),  сведения  о  проведенных  медицинских экспертизах, медицинских

осмотрах    и    медицинских    освидетельствованиях  и  их  результатах,

примененные клинические рекомендации.

     Оператор имеет право:

     1) на обработку моих персональных данных, если она:

     необходима  для  защиты  моей жизни, здоровья и иных жизненно важных

интересов  либо жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов других

лиц и получение моего согласия невозможно;

     осуществляется    в    медико-профилактических    целях,    в  целях

установления    мне    медицинского   диагноза,  оказания  медицинских  и

медико-социальных  услуг  при  условии, что обработка персональных данных

осуществляется    лицом,    профессионально    занимающимся   медицинской

деятельностью  и  обязанным в соответствии с законодательством Российской

Федерации сохранять врачебную тайну;

     2)  вносить  мои  персональные  данные  в  электронную  базу  данных

государственной       информационной    системы    "Единая    медицинская

информационно-аналитическая  система Московской области" (далее - ЕМИАС),

оператором которой является

________________________________________________________________________,

         (полное наименование, адрес, индекс оператора)

включать  в  списки   (реестры)   и   отчетные   формы,   предусмотренные

законодательством  Российской  Федерации  и  законодательством Московской

области,  обмен  (прием  и  передачу)  моими  персональными данными между

ЕМИАС   и  государственной  информационной  системой  Московской  области

"Портал   государственных  и  муниципальных  услуг  (функций)  Московской

области", оператором которой является

________________________________________________________________________,

           (полное наименование, адрес, индекс оператора)

________________________________________________________________________,

     (наименование информационной системы, полное наименование,

                       адрес, индекс оператора)

_________________________________________________________________________

      (наименование информационной системы, полное наименование,

                      адрес, индекс оператора)

с     обеспечением     их     (персональных     данных)     защиты     от

несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом;

     3)   осуществлять  обработку  моих  персональных  данных  следующими

способами:     на     бумажных  носителях,  в  информационных  системах с

использованием   и  без  использования  средств  автоматизации,  а  также

смешанным способом.

     Я также даю оператору согласие на:

     1)  использование  моих  персональных  данных в целях информирования

меня  с  помощью  средств  связи  путем  пересылки  мне sms-сообщений или

письма  на  мой  адрес  электронной  почты:  напоминание о записи меня на

прием  к  врачу,  специалисту,  напоминание  о записи меня на прохождение

исследования,  обследования,  напоминание  о  записи  меня  в процедурный

кабинет,

________________________________________________________________________;

                            (указать иное)

     2)  предоставление  сведений о фактах моего обращения за медицинской

помощью,    в  том  числе  через  регистратуру/приемное  отделение,  и  о

состоянии  моего  здоровья,  диагнозе, а также в случаях неблагоприятного

прогноза развития моего заболевания следующим лицам (1):

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью, контактный телефон)

     Настоящее согласие дано мной добровольно и действует бессрочно.

     Я  как  субъект персональных данных оставляю за собой право отозвать

данное    согласие    посредством  составления  письменного  заявления  в

произвольной  форме, которое может быть направлено мной в адрес оператора

по  почте  заказным  письмом  с уведомлением о вручении либо передано под

расписку представителю оператора.

     Я ознакомлен(а) с положениями:

     части 7  статьи 5  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных":

     "7.  Хранение  персональных  данных  должно  осуществляться в форме,

позволяющей  определить  субъекта  персональных  данных,  не  дольше, чем

этого  требуют  цели  обработки  персональных  данных, если срок хранения

персональных    данных  не  установлен  федеральным  законом,  договором,

стороной  которого,  выгодоприобретателем  или  поручителем  по  которому

является  субъект персональных данных. Обрабатываемые персональные данные

подлежат  уничтожению  либо  обезличиванию  по достижении целей обработки

или  в  случае утраты необходимости в достижении этих целей, если иное не

предусмотрено федеральным законом";

     статьи 14    Федерального    закона    от   27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных":

     "Статья 14. Право  субъекта  персональных  данных  на  доступ  к его

                 персональным данным

     1.  Субъект  персональных  данных имеет право на получение сведений,

указанных    в    части 7   настоящей  статьи,  за  исключением  случаев,

предусмотренных  частью 8  настоящей