Приложение 3. Согласие на совершение сделки по распоряжению имуществом, принадлежащим ограниченному в дееспособности гражданину

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача предварительного
разрешения на совершение сделок
с имуществом совершеннолетних
недееспособных граждан
или граждан, ограниченных судом
в дееспособности, находящихся
под опекой (попечительством)"

                                            Руководителю     Департамента

                                            здравоохранения,        труда

                                            и социальной защиты населения

                                            Ненецкого автономного округа

                                            _____________________________

                                                (фамилия, инициалы)

                                            от __________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                                     заявителя)

                                            _____________________________

                                            паспорт: ____________________

                                            _____________________________

                                            проживающий по адресу: ______

                                            _____________________________

                                            телефон: ____________________

                                            действующего в интересах: ___

                                            _____________________________

                                                (ФИО, дата рождения)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                 Согласие

      на совершение сделки по распоряжению имуществом, принадлежащим

                ограниченному в дееспособности гражданину

Я, ______________________________________________________________________

                             (ФИО попечителя)

согласен (согласна) на совершение сделки ________________________________

                                              (указать вид сделки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с имуществом: ___________________________________________________________

                             (наименование имущества)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

принадлежащим моему подопечному(подопечной): ____________________________

                                                 (ФИО, дата рождения)

_________________________________________________________________________

что подтверждается: _____________________________________________________

                            (реквизиты подтверждающих документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для: ____________________________________________________________________

                   (указывается цель совершения сделки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

при условии: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

1.

2.

3.

"__" ___________ 20__ г. ___________________ ____________________________

                         (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

Примечание.

Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,    уточнение,

использование,  распространение  (передачу  определенному   кругу   лиц),

блокирование, уничтожение) как с  использованием  средств  автоматизации,

так и без использования таких средств в целях предоставления выплат  и  с

целью статистических исследований.

Перечень персональных  данных,  на  обработку  которых  дается  согласие,

включает в себя любую информацию, представляемую  в  заявлении  и  других

представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а также в

течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

Заявитель может отозвать настоящее согласие путем направления письменного

заявления в уполномоченный орган,  в  этом  случае  уполномоченный  орган

прекращает обработку персональных данных, а персональные данные  подлежат

уничтожению не позднее чем через 3 года с даты  прекращения  обязательств

сторон. Заявитель соглашается с  тем,  что  указанные  выше  персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

Обязуюсь  своевременно  уведомлять   в   письменной   форме   Департамент

здравоохранения,  труда   и   социальной   защиты   населения   Ненецкого

автономного округа о выезде на постоянное  место  жительства  за  пределы

Ненецкого  автономного  округа,  изменении  текущего  счета  в  кредитной

организации.

"__" ___________ 20__ г. ___________________ ____________________________

                         (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)