Приложение N 1. Заявление о предоставлении адресной материальной помощи на компенсацию расходов на изготовление и ремонт зубных протезов

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики Красноярского края
государственной услуги
по предоставлению адресной материальной помощи
на компенсацию расходов
на изготовление и ремонт зубных протезов
участникам (инвалидам) Великой Отечественной войны,
лицам, награжденным знаком
"Жителю блокадного Ленинграда",
лицам, награжденным знаком "Житель осажденного Севастополя",
бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто
и других мест принудительного содержания, созданных фашистами
и их союзниками в период Второй мировой войны

                                 Начальнику территориального отделения

                                 краевого государственного казенного

                                 учреждения "Управление социальной защиты

                                   населения" по

                                 ________________________________________

                                          (наименование органа,

                                         предоставляющего услугу)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                         (Ф.И.О. начальника)

                                 от _____________________________________

                                         (Ф.И.О. без сокращений)

                                 ________________________________________

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 контактный телефон: ____________________

                                 ________________________________________

                                 e-mail: ________________________________

                           Заявление

    о предоставлении адресной материальной помощи на компенсацию расходов

              на изготовление и ремонт зубных протезов

     Прошу предоставить мне адресную материальную помощь  на  компенсацию

расходов на изготовление и (или)  ремонт  зубных  протезов  по  категории

(нужное отметить):

+-+

| | участник Великой Отечественной войны;

+-+

+-+

| | инвалид Великой Отечественной войны;

+-+

+-+

| | лицо,  награжденное  знаком  "Жителю  блокадного  Ленинграда",  лицо,

+-+ награжденное знаком "Житель осажденного Севастополя";

+-+

| | бывший несовершеннолетний узник  концлагерей,  гетто  и  других  мест

+-+ принудительного  содержания,  созданных  фашистами  и  их  союзниками

период Второй мировой войны.

     Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у  заявителя  открытого   Фондом

социального    и    пенсионного    страхования       Российской Федерации

индивидуального     лицевого    счета     в  системе     индивидуального

(персонифицированного) учета: ___________________________________________

     Адресную материальную помощь прошу:

     1) перечислить на мой лицевой счет (счет по  вкладу/счет  банковской

карты):

___________________________________________________________________________

открытый в ________________________________________________________________

                 (наименование российской кредитной организации)

     2) выплатить через отделение почтовой связи _______________________.

(номер отделения почтовой связи)

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

+-+

| | по электронной  почте  (в  том числе  в  случае  отказа  в  приеме к

+-+ рассмотрению  документов, представленных  в  электронной  форме)

+-+

| | путем почтового отправления

+-+

+-+

| | в личный кабинет на краевом портале  государственных и  муниципальных

+-+услуг (в том числе в случае отказа в приеме к рассмотрению документов,

предоставленных в электронной форме)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (листов)

     Итого приложения на _______________ листах.

                           Сведения

                  о представителе заявителя

             (заполняется в случае подачи заявления

                  представителем заявителя)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер	Дата выдачи