Приложение N 2. Перечень состояний, требующих проведения тромболизиса

Приложение N 2
к Алгоритму оказания медицинской помощи больным
с острым коронарным синдромом и острым нарушением
мозгового кровообращения на территории Чеченской
Республики, утвержденному приказом Минздрава ЧР
от 28.02.2023 г. N 92

Перечень
состояний, требующих проведения тромболизиса

1. Кардиология

Все пациенты с ОКС с подъёмом и без подъёма ST со всей территории Чеченской Республики подлежат госпитализации в РСЦ для проведения немедленного ПЧКВ в максимально короткие сроки, минуя промежуточные этапы госпитализации (ПСО, профильные кардиологические стационары вне структуры РСЦ).

Системный тромболизис показан при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST, если время от начала болевого приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем ST более 0,1 mV как минимум в 2 последовательных грудных отведениях, или в 2 стандартных отведениях от конечностей, или при появлении блокады левой ножки пучка Гиса.

Системный тромболизис проводится при наличии показаний как на догоспитальном (врачебной или фельдшерской бригадой СМП), так и на госпитальных этапах лечения больных с ОКС.

Проведение системного тромболизиса при ОКС без стойкого подъема сегмента ST (или с инверсией зубца Т, или отсутствием изменений на ЭКГ) не показано.

Локальный тромболизис при остром инфаркте миокарда проводится только в условиях РСЦ, располагающих необходимым ангиографическим оборудованием, с использованием рентгенэндоваскулярных методов лечения.

При инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST, если время от начала болевого приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем ST более ОД mV как минимум в 2 последовательных грудных отведениях, или в 2 стандартных отведениях от конечностей, или при появлении блокады левой ножки пучка Гиса.

Системный тромболизис проводится при наличии показаний как на догоспитальном (врачебной или фельдшерской бригадой СМП), так и на госпитальных этапах лечения больных с ОКС.

При массивной и субмассивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), подтвержденной лабораторными и инструментальными методами диагностики нестабильной гемодинамике, только в стационарных условиях.

Показания к реперфузионному лечению при ОКС с п ST. Предпочтительным методом реперфузионного лечения считать ПЧКВ. Вопрос о проведении ПЧКВ должен рассматриваться в первую очередь у всех пациентов с продолжительностью ОКС с подъемом ST не более 12 часов.

Медицинские показания к реперфузионной терапии:

наличие характерного болевого синдрома (ангинозного статуса) продолжительностью более 20 минут;

время от начала появления первых признаков заболевания должно быть не более 12 часов;

в сочетании с хотя бы одним из признаков:

наличие стойкой (более 20 минут) элевации сегмента ST на >=0,1 мВ (от точки J) как минимум в 2 отведениях от конечностей или >=0,2 мВ в 2 смежных прекардиальных отведениях;

признаки задне-базального повреждения - реципрокная депрессия ST в правых грудных отведениях (VI - V2) в сочетании с элевацией ST в дополнительных отведениях V7, V8, V9;

ЭКГ - признаки повреждения миокарда правого желудочка (элевация ST в отведениях V3R - V4R);

наличие остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса в сочетании с характерной клиникой.

Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе проводится только при наличии всех следующих нижеперечисленных условий и критериев, а также медицинских показаний:

если в ближайшем к данному конкретному району РСЦ нет технических возможностей проведения ПЧКВ;

при наличии всех условий для проведения интенсивной терапии, мероприятий сердечно-легочной реанимации;

при отсутствии абсолютных и относительных противопоказаний;

если первичное ПЧКВ невозможно выполнить в течение первых 120 минут от первого медицинского контакта;

если у пациентов с высоким риском - обширное повреждение в области передней стенки продолжительностью заболевания не более 2 часов проведение ПЧКВ невозможно в течение 90 мин.;

если предполагаемое время от момента доставки пациента в РСЦ до катетеризации ("дверь - катетеризация") >=60 мин.;

если предполагаемое время от первого медицинского контакта до доставки в РСЦ более 60 минут;

если время от первого медицинского контакта до проведения TJIT не будет превышать 30 минут.

При возможности выполнения ПЧКВ в ближайшем РСЦ в течение 120 минут от первого медицинского контакта и 90 минут у пациентов с обширным повреждением в области передней стенки и ранним обращением до 2 часов от начала заболевания предполагать направление пациента на ПЧКВ. В этих случаях фельдшер/врач СМП информирует пациента о необходимости вмешательства. Направление пациента в ближайшее РСЦ, имеющее возможность обеспечить ПЧКВ в указанных временных границах, согласуется с дежурным кардиологом данного учреждения.

Направление пациента РСЦ осуществлять согласно территориальному распределению. В случае недоступности (занятости) рентген-операционной территориально ответственного РСЦ, пациент направляется в ближайшую свободную операционную по согласованию. Пациенты с ОКС с элевацией ST:

обратившиеся за помощью за пределами реперфузионного окна (первые 12 часов от начала симптомов), направляются в ПСО/РСЦ согласно территориальному распределению.

Тромболитическая терапия при массивном и субмассивном поражениях легочных артерий показана только при лабораторном и инструментальном подтверждении и нестабильной гемодинамике в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии.

2. Неврология

Системный тромболизис показан при ОНМК только в стационарных условиях при отсутствии внутричерепного кровоизлияния по данным КТ или МРТ при сроках клинических проявлений от их начала до 3 (максимум до 4,5) часов при наличии выраженного неврологического дефицита, вызванного окклюзией крупной артерии (базилярной, позвоночной, внутренней сонной), в виде расстройства движений, речи, пареза лица, расстройства уровня сознания.

Внутриартериальный тромболизис при ишемическом инсульте уже не проводится, его заменяют рентгенэндоваскулярные методы лечения.

В каждом кабинете должен быть перечень показаний и противопоказаний для проведения ТЛТ и (или) рентгенэндоваскулярных методов лечения при ишемическом инсульте.

Противопоказания к проведению тромболизиса

Абсолютные противопоказания:

геморрагический инсульт любой давности/ОНМК неизвестной этиологии;

ишемический инсульт в течение 6 месяцев;

внутричерепное новообразование;

закрытые травмы головы в последние 3 месяца;

наличие признаков кровотечения (не менструальное);

подозрение на расслоение аорты;

геморрагический диатез;

изменение структуры мозговых сосудов (атрио-вентрикулярная мальформация, артериальные аневризмы).

Относительные противопоказания:

устойчивая плохо контролируемая АГ;

АГ более 180/110 мм рт. ст. при осмотре;

ишемический инсульт более 3-х месяцев;

деменция или другая внутричерепная патология;

длительная реанимация (более 10 мин.), обширная операция в течение 3-х недель;

прием антикоагулянтов (чем выше MHO, тем больше риск);

недавнее (2-4 недели) кровотечение;

пункция сосуда, не поддающегося прижатию;

аллергическая реакция или недавнее введение стрептокиназы (более 5 суток, или известная ранее);

беременность;

обострение язвенной болезни желудка.

Выделение зон "свободных от тромболизиса" и "ограниченного тромболизиса" при ОКС на территории Чеченской Республики

В связи с коротким "плечом доставки" пациентов при ОКС (расстояние менее 100 км и временем доставки менее 2-х часов), целесообразно:

не проводить тромболитическую терапию при ОКС с подъёмом сегмента ST на территории г. Грозный и г. Аргун;

проводить тромболитическую терапию при ОКС с подъёмом сегмента ST в ограниченном виде - только пациентам, у которых "терапевтическое окно" для проведения фибринолитической терапии больше 2, но менее 6 часов от начала болевого синдрома и возможностью доставки в РСЦ менее 2 часов, в Гудермесском, Курчалоевском, Грозненском, Урус-Мартановском, Ачхой-Мартановском, Серноводском муниципальных районах Чеченской Республики;

проводить фибринолитическую терапию всем пациентам с подъёмом сегмента ST (при отсутствии противопоказаний) в Ножай-Юртовском, Шелковском, Наурском, Надтеречном, Веденском, Шалинском, Шатойском, Шаройском, Итум-Калинском муниципальных районах Чеченской Республики.

                      Чек-лист по реперфузии

          РЕПЕРФУЗИОННАЯ КАРТА ПРИ ОКС (лицевая сторона)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Время появления симптомов _______________________________________________

Время прибытия бригады СМП/самообращения в приемный покой _______________

_________________________________________________________________________

                           ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТЛТ

+----------------------------+--------------------+---------------------+

|Время от появления симптомов|++ да               |++ нет               |

|не более 12 часов?          |++                  |++                   |

+----------------------------+--------------------+---------------------+

|ЭКГ-критерии для ТЛТ        |++ есть             |++ нет               |

|                            |++                  |++                   |

+----------------------------+--------------------+---------------------+

Если "ДА" - оценить наличие противопоказаний:

                      АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

+----------------------------+--------------------+---------------------+

|Внутричерепное кровоизлияние|++ да               |++ нет               |

|в анамнезе                  |++                  |++                   |

+----------------------------+--------------------+---------------------+

|Наличие структурных         |++ да               |++ нет               |

|поражений церебральных      |++                  |++                   |

|сосудов                     |                    |                     |

+----------------------------+--------------------+---------------------+

|Наличие злокачественных     |++ да               |++ нет               |

|внутричерепных образований  |++                  |++                   |

+----------------------------+--------------------+---------------------+

|Ишемический инсульт в       |++ да               |++ нет               |

|течение предшествующих 3    |++                  |++                   |

|месяцев                     |                    |                     |

+----------------------------+--------------------+---------------------+

|Подозрение на расслоение    |++ да               |++ нет               |

|аорты                       |++                  |++                   |

+----------------------------+--------------------+---------------------+

|Активное кровотечение (за   |++ да               |++ нет               |

|исключением менструаций)    |++                  |++                   |

+----------------------------+--------------------+---------------------+

|Геморрагический диатез      |++ да               |++ нет               |

|                            |++                  |++                   |

+----------------------------+--------------------+---------------------+

|Значимая закрытая ЧМТ в     |++ да               |++ нет               |

|течение последних 3 месяцев |++                  |++                   |

+----------------------------+--------------------+---------------------+

При ответе "ДА" хотя бы по одному пункту ТЛТ проводиться НЕ ДОЛЖНА

                    Относительные противопоказания

     тяжелая хроническая плохо контролируемая АГ в анамнезе;

     тяжелая  неконтролируемая  АГ  при поступлении (САД более 180 мм рт.

ст. или ДАД более 110 мм рт. ст.);

     предшествующий   ишемический  инсульт  давностью  более  3  месяцев,

деменция  в  анамнезе  или  данные о наличии внутричерепной патологии, не

отраженной в перечне абсолютных противопоказаний;

     травматичная   или  длительная  (более  10  мин.)  сердечно-легочная

реанимация или крупная операция (в течение предшествующих 3 недель);

     недавнее (в течение последних 2-4 недель) внутреннее кровотечение;

     пункция сосудов, не поддающихся компрессии;

     для  стрептокиназы/антистреплазы: предшествующее применение (более 5

дней назад) или предшествующая аллергическая реакция на эти препараты;

     беременность;

     активная пептическая язва;

     применение  антикоагулянтов  в  настоящий  момент: чем выше MHO, тем

выше риск кровотечения.

   Перечень  противопоказаний представлен как материал для клинического

        решения и не может быть исчерпывающим или окончательным

                РЕПЕРФУЗИОННАЯ КАРТА (оборотная сторона)

+----------------------------+--------------------+---------------------+

|Решение о проведении ТЛТ    |++ да               |++ нет               |

|принято?                    |++                  |++                   |

+----------------------------+--------------------+---------------------+

               Если "нет" - уточнить причину отказа

+----------------------------+--------------------+---------------------+

|Догоспитальная ТЛТ          |++ да               |++ нет               |

|                            |++                  |++                   |

+----------------------------+--------------------+---------------------+

               Если "нет" - время доставки в стационар

Время начала ТЛТ ________________________________________________________

+----------------------------+--------------------+---------------------+

|Аспирин Доза:               |++ да               |++ нет               |

|                            |++                  |++                   |

+----------------------------+--------------------+---------------------+

|Клопидогрель                |++ да               |++ нет               |

|                            |++                  |++                   |

+----------------------------+--------------------+---------------------+

Доза: ___________________________________________________________________

Тромболитический препарат _______________________________________________

Антитромбин _____________________________________________________________

Время окончания ТЛТ _____________________________________________________

+----------------------------+--------------------+---------------------+

|Осложнения/побочные реакции |++ да               |++ нет               |

|                            |++                  |++                   |

+----------------------------+--------------------+---------------------+

Уточнить ________________________________________________________________

+-------------------------------+-----------------+---------------------+

|Критерии эффективности ТЛТ:    |                 |                     |

|                               |  ++             |    ++               |

|купирован болевой синдром;     |  ++  да         |    ++  нет          |

|                               |  ++             |    ++               |

|реперфузионные аритмии;        |  ++  да         |    ++  нет          |

|                               |  ++             |    ++               |

|ST снизился более 50%;         |  ++  да         |    ++  нет          |

|                               |  ++             |    ++               |

|формирование (-) Т             |  ++  да         |    ++  нет          |

+-------------------------------+-----------------+---------------------+

|                               |  ++             |    ++               |

|"Спасительное" ПЧКВ            |  ++  да         |    ++  нет          |

+-------------------------------+-----------------+---------------------+

Время - "симптом-игла" __________________________________________________

Время - "медицинский контакт-игла"/"дверь-игла" _________________________

"__" ____________ 20__ г.                _____________/__________________

                                          (подпись)     (Ф.И.О. врача)

Шкала
догоспитальной оценки тяжести инсульта (LAMS)

1. Оценка лицевой мускулатуры: необходимо попросить больного поднять брови, показать зубы, закрыть глаза, зажмурить глаза. Допускается демонстрация данных команд сотрудником бригады скорой медицинской помощи. Оценка симметричности гримасы на болевой стимул в случае, если пациент не может понять медицинского работника.

Нет асимметрии (гримаса на болевой стимул симметрична) - 0.

Есть асимметрия мимической мускулатуры в нижних отделах лица или в нижних и верхних отделах лица с одной стороны - 1.

2. Удержание рук: проба Барре - удержание выпрямленных вперед рук (руки подняты на 90 градусов в положении сидя и на 45 градусов в положении лежа).

Норма - 0.

Одна рука медленно опускается вниз, но производит некоторое сопротивление силе тяжести - 1.

Рука быстро падает - 2.

3. Сжимание в кисти: необходимо попросить больного сжать указательный и средний пальцы.

Сжимает симметрично, сила не снижена - 0.

С одной стороны сжимает слабее - 1.

Нет движений в кисти - 2.

Полученные баллы суммируются, сумма от 0 до 5. При угнетении сознания до сопора и комы баллы по LAMS не начисляются.

Шкала
оценки ранних проявлений инфаркта головного мозга (ASPECTS)

Шкала ASPECTS является 10-балльной топографической РКТ-шкалой (шкала сделанных ранее снимков компьютерной томографии), применяемой у пациентов с ишемическим инсультом в бассейне СМА.

Территория кровоснабжения СМА на двух аксиальных срезах (один на уровне таламуса и базальных ядер, другой - ростральное сразу над базальными ядрами) делится на 10 участков.

При отсутствии изменений значение шкалы составляет 10 баллов. За каждый участок, имеющий признаки ранних ишемических изменений, вычитается один балл. Значение 0 баллов означает диффузное поражение всей территории кровоснабжения СМА.

Оцениваемые участки:

С - хвостатое ядро (Caude);

L - чечевицеобразное ядро (Lentiform nucleus) 1С - внутренняя капсула (Internal capsule);

I - островковая доля (Insular cortex)Ml: "передняя СМА-кора";

М2: "СМА-кора латеральное островка";

М3: "задняя СМА-кора";

М4: "передняя СМА - территория СМА ростральное М1";

М5: "боковая СМ А - территории МСА ростральное М2"

М6: "задняя СМА территория ростральное МЗ";

Участки M1 - М3 находятся на уровне базальных ядер, участки М4 - М6 - на уровне желудочков непосредственно над базальными ядрами).