Приложение N 2. Алгоритм оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения на территории Чеченской Республики

Приложение N 2
к приказу Минздрава ЧР
от 28.02.2023 г. N 92

Алгоритм
оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения на территории Чеченской Республики

Используемые сокращения:

ОКС - острый коронарный синдром;

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения;

ОИМ - острый инфаркт миокарда;

TЛT - тромболитическая терапия;

ПЧКВ - первичное чрескожное коронарное вмешательство;

СМП - скорая медицинская помощь;

ПСО - первичное сосудистое отделение;

РСЦ - региональный сосудистый центр;

КТ - компьютерная томография;

МРТ - магнитно-резонансная томография;

ЭКГ - электрокардиограмма;

ОКС с подъемом ST - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST;

MHO - международное нормализованное отношение;

АГ - артериальная гипертензия;

САД - систолическое артериальное давление;

ДАД - диастолическое артериальное давление;

ПИТ - палата интенсивной терапии;

ВСС - внезапная сердечная смерть;

СМА - бассейн средней мозговой артерии.

1. Оказание медицинской помощи больным с ОКС и ОНМК (далее также - сосудистые заболевания) основано на следующих принципах:

улучшение качества и сокращения сроков оказания медицинской помощи при сосудистых заболеваниях;

максимально возможное сокращение сроков доставки и концентрации больных с сосудистыми заболеваниями в специализированных сосудистых центрах, имеющих материально-техническую и кадровую возможность оказания различных видов (реанимация и интенсивная терапия, неврология, кардиология, реабилитация) специализированной медицинской помощи в круглосуточном режиме;

соблюдение правил "терапевтического окна" при доставке пациентов в ПСО или РСЦ при оказании им специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;

эффективное взаимодействие РСЦ, ПСО и других медицинских организаций при оказании медицинской помощи на всех этапах лечения;

использование мероприятий реабилитационного и восстановительного лечения больным с сосудистыми заболеваниями.

2. Алгоритм оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями.

2.1. Медицинская помощь больным с сосудистыми заболеваниями оказывается в виде:

первичной медико-санитарной помощи;

скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;

паллиативной медицинской помощи.

2.2. Медицинская помощь оказывается в следующих условиях:

амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

3. Медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи.

3.1. Первичная медико-санитарная помощь предусматривает:

первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

первичную врачебную медико-санитарную помощь;

первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь осуществляется медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь - врачом-терапевтом, врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь - врачом-специалистом.

При оказании первичной медико-санитарной помощи осуществляется раннее выявление больных с признаками ОКС и ОНМК и их госпитализация в медицинские организации, в структуре которых организованы ПСО или РСЦ, бригадой СМИ.

3.2. Скорая, в том числе специализированная, медицинская помощь больным оказывается фельдшерскими выездными бригадами СМП, врачебными выездными бригадами СМП.

3.3. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной и неотложной форме вне медицинской организации, а также в стационаре медицинской организации.

3.4. При оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, которая включает в себя санитарно-авиационную и санитарную эвакуацию.

4. Специализированная медицинская помощь оказывается в медицинских организациях, в структуре которых организовано ПСО или РСЦ, в условиях обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения и лечения (за исключением ОКС, где оказание специализированной медицинской помощи начинается непосредственно в РСЦ).

5. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь с использованием хирургических методов лечения оказывается больным в неотложной и экстренной форме с учетом соблюдения объема, сроков и условий ее оказания в медицинской организации, в которой имеется соответствующее отделение (рентгенхирургическое, нейрохирургическое, кардиохирургическое), специалистами РСЦ. При наличии медицинских показаний больной транспортируется в РСЦ.

5.1. При наличии у больного медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, направление в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с действующими нормативными правовыми актами.

5.2. Оказание специализированной медицинской помощи в ПСО осуществляется по медицинским показаниям при самостоятельном обращении пациента с признаками острого сосудистого заболевания, при доставлении больного бригадой СМП.

6. Примерный порядок действий медицинских организаций, участвующих в оказании медицинской помощи больным с:

6.1. ОКС:

при приеме диспетчером по приему и передаче вызовов станции (отделения) СМП информации о пациенте, диспетчер незамедлительно высылает врачебную (фельдшерскую) бригаду СМП:

при оказании помощи пациентам с ОКС бригада СМП на месте оценивает состояние пациента, в течение первых 10 минут регистрирует ЭКГ и передает ее в РСЦ (при наличии технической возможности), приступает к оказанию СМП, в том числе при наличии медицинских показаний, терапевтического окна и отсутствии противопоказаний, проводит TЛT;

пациенты с ОКС (в любом его варианте) для оказания специализированной помощи доставляются бригадой СМП только в РСЦ по территориальной принадлежности

;оказание медицинской помощи больным с острой сосудистой патологией, в том числе, при наличии показаний к проведению TЛT, продолжается в приемном отделении РСЦ (в экстренном порядке и в любое время суток - осмотр, ЭКГ, исследование общего анализа крови, включая тромбоциты, общего анализа мочи, гематокрита, уровня глюкозы в периферической крови, натрия, калия, магния, креатинина, тропонинов, D-димера, фибриногена в сыворотке крови, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), активированного времени свертывания (ABC), кислотно-щелочного баланса и газового состава крови (по показаниям), MHO и далее пациент госпитализируется в ПИТ профильного отделения или этапируется из приемного отделения в рентгеноперационную для проведения ПЧКВ. Определение содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, MHO, АЧТВ производится в течение 20 минут с момента забора крови, после чего результат передается дежурному врачу РСЦ;

оказание специализированной медицинской помощи пациентам с ОКС в реанимационном отделении, ПИТ и кардиологическом отделении осуществляется в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 918н и Клиническими рекомендациями Минздрава России;

в случае если диагноз ОКС не подтверждается, пациент, состояние которого не требует реанимационных мероприятий, нуждающийся в госпитализации, по решению специалистов ПСО и РСЦ госпитализируется в профильное отделение или переводится в профильное отделение медицинской организации по месту проживания;

перевод пациента из ПСО в РСЦ осуществляется после согласования дежурными врачами (по телефону или очной консультации);

перевод пациентов с ОКС с подъёмом сегмента ST на ЭКГ в РСЦ на любом из этапов (СМП, ПСО) не требует согласований и осуществляется немедленно в профильный РСЦ для проведения ПЧКВ. Профильный РСЦ уведомляется о транспортировке пациента с данной патологией;

6.2. ОНМК:

после осмотра больные с признаками ОНМК направляются в кабинет КТ/МРТ, для уточнения диагноза. Заключение специалиста, проводившего КТ/МРТ, передается дежурному врачу отделения. Время от момента поступления больного с признаками ОНМК в отделение до получения врачом отделения результатов КТ/МРТ головного мозга и исследования крови - не более 40 минут;

при подтверждении диагноза ОНМК больные госпитализируются в палату (блок) реанимации и интенсивной терапии ПСО в течение 60 минут с момента поступления;

в критическом состоянии госпитализация в ПИТ осуществляется немедленно;

больным, у которых по данным КТ/МРТ установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга (при наличии) в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ/МРТ, после чего принимается решение о тактике лечения. При отсутствии нейрохирурга в ПСО, консультация нейрохирурга осуществляется дистанционно с централизованной передачей изображений КТ/МРТ согласно маршрутизации ПСО.

дальнейшее обследование, лечение и реабилитация пациентов с ОНМК осуществляется в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 928н;

в случае если диагноз ОНМК не подтверждается, пациент, не требующий реанимационных мероприятий, нуждающийся в госпитализации, по решению специалистов ПСО и РСЦ госпитализируется в профильное отделение или переводится в профильное отделение медицинской организации по месту его проживания;

перевод пациента из ПСО в РСЦ осуществляется после согласования дежурными врачами (по телефону или очной консультации);

оказание специализированной медицинской помощи при ОНМК по решению дежурного врача или руководителя РСЦ может осуществляться в условиях ПСО;

специалисты РСЦ оказывают специализированную хирургическую помощь больным с геморрагическим инсультом (хирургическое лечение), спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием (ангиография), с артериальными аневризмами (ангиография, хирургическое или эндоваскулярное хирургическое лечение), артериовенозной мальформацией (диагностика, хирургическое лечение), острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией с высоким риском развития осложнений (ангиографическая диагностика, транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика и стентирование), первично поступившим в центр либо переведенным из ПСО, а также, оказывают консультативную помощь пациентам, находящимся в ПСО и проводят прием пациентов с ОНМК по направлению ПСО своей зоны ответственности.

отчетность, в том числе представление сведений для эпидемиологического мониторинга заболеваемости ОНМК и ОКС, осуществляется в порядке, установленном действующим приказом Министерства здравоохранения Чеченской Республики.

7. Перечень показаний для медицинской эвакуации пациентов с ОКС в РСЦ:

ОКС с подъемом сегмента ST или впервые выявленная блокада левой ножки пучка Гиса, немедленно, после регистрации ЭКГ и первых неотложных мероприятий (гепарин, дезагрегаты, адекватная анальгезия), переводится в РСЦ для проведения экстренного 4KB;

ОКС без подъема сегмента ST при рецидивирующем характере ангинозных болей при наличии депрессии сегмента ST>2 мм более, чем в двух смежных отведениях и (или) положительного теста на тропонин, как можно быстро, в течение 2-х часов, доставляется в РСЦ для экстренного ПЧКВ;

ОКС, осложненный жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости;

ОКС с подъемом сегмента ST, если ТЛТ эффективна для осуществления фармако-инвазивного подхода (коронарография должна быть выполнена в течение 24 часов от начала ТЛТ).

Транспортировка пациента с ОКС с подъемом сегмента ST осуществляется с уведомлением профильного РСЦ без согласования.

Транспортировка пациента с ОКС без подъема сегмента ST из других учреждений, в том числе и ПСО, согласовывается посредством телефонной связи. В переводном эпикризе указываются показания для перевода в РСЦ, проведенная антикоагулянтная, антитромботическая терапия, прикладываются копии записей ЭКГ, указывается риск по шкале GRACE. Перечень показаний для перевода пациентов с ОКС в РСЦ из ПСО:

Рекомендуемое время "дверь госпиталя - дверь рентгеноперационной" не более 2 часов, в случаях:

инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST после успешного тромболизиса;

острый коронарный синдром без подъема сегмента ST при наличии признаков высокого риска неблагоприятного прогноза в течение 2 часов;

ранняя постинфарктная стенокардия;

инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST после неуспешной тромболитической терапии переводится в РСЦ в течение двух часов;

ОКС без подъема сегмента ST при наличии признаков пограничного риска неблагоприятного прогноза в течение 12 часов.

Перевод пациент с ОКС с подъемом сегмента ST осуществляется по уведомлению, не требует согласования.

Адекватная и полная анальгезия при всех формах ОКС осуществляется введением наркотических анальгетиков.

Ответственность за организацию, исход эвакуации пациентов в РСЦ и ПСО возлагается на руководителей медицинской организации, откуда эвакуируется пациент (оценка состояния и возможности эвакуации, сопровождение медицинским персоналом во время эвакуации, качество оформления документов).

При транспортировке в РСЦ необходима индивидуальная оценка показаний (противопоказаний), в том числе с привлечением специалистов РСЦ, для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

10. Перечень показаний для перевода пациентов с ОНМК в РСЦ из ПСО:

субкортикальные кровоизлияния объемом 30-60 мм ³, сопровождающиеся выраженным неврологическим дефицитом и (или) приводящие к дислокации мозга;

кровоизлияния в мозжечок объемом более 10-15 см ³, сопровождающиеся дислокацией IV желудочка и (или) окклюзионной гидроцефалией с соответствующей клинической симптоматикой, связанной с компрессией стволовых структур;

кровоизлияния в таламус, сопровождающиеся гемотампонадой желудочков и (или) окклюзионной гидроцефалией;

инфаркт головного мозга при наличии временных и иных показаний для проведения рентгенэндоваскулярного восстановления церебрального кровотока;

транзиторные ишемические атаки неуточненной этиологии, перевод в неврологическое отделение РСЦ, после проведения полного объема обследования, возможного в ПСО.

Реконструктивные операции на сосудах осуществляются после острого периода ишемического инсульта. Госпитализация осуществляется в отделение нейрохирургии РСЦ.

Перевод согласовывается посредством телефонной связи. В переводном эпикризе указываются показания для перевода в РСЦ, проведенная антикоагулянтная и антитромботическая терапия, прикладываются копии записей ЭКГ.

Противопоказаний для перевода пациентов с ОНМК в РСЦ из ПСО нет. Перечень показаний для перевода пациентов из РСЦ в медицинские организации по месту жительства:

в случае необходимости проведения пациенту с ОНМК искусственной вентиляции легких длительностью более 7 суток, при наличии сопутствующей патологии, влияющей на тяжесть состояния, пациент переводится в отделение интенсивной терапии и реанимации медицинской организации по месту жительства;

пациенты после проведенного оперативного лечения в РСЦ для дальнейшего лечения и реабилитационных мероприятий переводятся в неврологическое отделение медицинской организации по месту жительства;

пациенты с ОНМК, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе, направляются в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, либо в медицинскую организацию по месту жительства.

Медицинские организации обеспечивают:

прием и оказание специализированной медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями, не требующими госпитализации в ПСО или РСЦ;

прием больных с ОНМК при наличии объективных причин, препятствующих их госпитализации в ПСО или РСЦ;

взаимодействие с ПСО и РСЦ по вопросам тактики и организации лечения больных с сосудистыми заболеваниями. Алгоритм доставки больных из ПСО в РСЦ.

Перевод больных с ОНМК из ПСО в РСЦ осуществляется при наличии клинических показаний по согласованию с руководителем РСЦ, а при его отсутствии - руководителями подразделений по соответствующим профилям оказания медицинской помощи, санитарным транспортом станций (отделений) СМП направляющей медицинской организации.

При наличии у больного нарушения сознания, дыхательных расстройств, требующих проведения респираторной поддержки, нарушений сердечного ритма, требующих временной кардиостимуляции, нарушений сердечной деятельности с нестабильной гемодинамикой, перевод больного осуществляется реанимационной бригадой СМП на реанимобиле направляющей медицинской организации.

При необходимости проведения операции аорто-коронарного шунтирования в экстренном порядке пациенту с ОКС, после решения консилиума, руководитель РСЦ, в котором находится пациент, связывается с руководителем ГБУ "Республиканский центр медицины катастроф им. первого Президента Чеченской Республики Героя России А.А. Кадырова", директором департамента лечебно-профилактической помощи населению и главным внештатным специалистом Министерства здравоохранения Чеченской Республики по профилю, для согласования эвакуации пациента в ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" г. Астрахань.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

15. Перечень основных целевых индикаторов, направленных на снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний

15.1. Обеспечение 90% профильной госпитализации больных с ОКС с подъемом сегмента ST, в том числе путем создания альтернативных схем маршрутизации (принцип "свободной рентгеноперационной") в пределах 60 минутной доставки пациентов в РСЦ;

15.2. Обеспечение доли больных с ОКС с подъемом сегмента ST, которым выполнены ПЧКВ, от всех больных с ОКС с подъемом сегмента ST не менее 60%.

15.3. Обеспечение доли больных с ОКС с подъемом сегмента ST, которым выполнена тромболитическая терапия в случае превышения времени доставки в ПЧКВ более 60 минут, не менее 80%.

15.4. Обеспечение доли больных с ОКС с подъемом сегмента ST, которым выполнено ПЧКВ после тромболитической терапии, не менее 80%.

15.5. Обеспечение доли больных с ОКС с подъемом сегмента ST, которым выполнена тромболитическая терапия на догоспитальном этапе, от числа всех случаев тромболизиса не менее 70%.

15.6. Обеспечение доли пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, получивших реперфузионную терапию (ТЛТ и (или) ПЧКВ), не менее 85%.

15.7. Обучение врачей и фельдшеров СМП алгоритму оказания неотложной помощи при ОКС на догоспитальном этапе.

15.8. Обеспечение 80% охвата диспансерным наблюдением больных, перенесших инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, кардиохирургические и интервенционные вмешательства.

Пациенту, в отношении которого проведены мероприятия по медицинской реабилитации на первом этапе и имеющий значения по шкале реабилитационной маршрутизации (далее - ШРМ) от 3-6 баллов, направляется на второй этап медицинской реабилитации в ГБУ "Республиканский реабилитационный центр" согласно приказу Министерства здравоохранения Чеченской Республики от 8 февраля 2023 года N 53 "Об организации оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "медицинская реабилитация" на территории Чеченской Республики". С ШРМ от 1 - 3 баллов направляется на третий этап медицинской реабилитации.

Этапы
медицинской реабилитации в медицинских организациях, имеющих лицензию на медицинскую деятельность с указанием работ (услуг) по медицинской реабилитации, и участвующих в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Чеченской Республике

Этапы	N п/п	Наименование медицинской организации	Группа медицинских организации, осуществляющих медицинскую реабилитацию	Профили реабилитационных коек
Первый этап	1	ГБУ "Республиканская клиническая больница им. Ш.Ш. Эпендиева"	3	Отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ); специализированные профильные структурные под разделения
	2	ГБУ "Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн им. M.T. Индербиева"	3	Отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ); специализированные профильные структурные под разделения
	3	ГБУ "Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи им. У.И. Ханбиева"	3	Отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ); специализированные профильные структурные под разделения
	4	ГБУ "Гудермесская центральная районная больница им. Х.Ш. Алиева"	3	Отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ); специализированные профильные структурные под разделения
	5	ГБУ "Центральная районная больница Урус-Мартановского района"	3	Отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ); специализированные профильные структурные под разделения
Второй этап	1	ГБУ "Республиканский реабилитационный центр"	2	Специализированные профильные структурные подразделения; реабилитационные с нарушением функции центральной и периферической нервной системы; реабилитационные соматические, травматологические, онкологические кардиологические
Третий этап	1	ГБУ "Клиническая больница N 3 г. Грозного"; ГБУ "Клиническая больница N 4 г. Грозного"; ГБУ "Клиническая больница N 5 г. Грозного"; ГБУ "Больница N 6 г. Грозного"; ГБУ "Поликлиника N 1 г. Грозного"; ГБУ "Поликлиника N 2 г. Грозного"; ГБУ "Поликлиника N 3 г. Грозного"; ГБУ "Поликлиника N 4 г. Грозного"; ГБУ "Поликлиника N 5 г. Грозного"; ГБУ "Поликлиника N 6 г. Грозного"; ГБУ "Поликлиника N 7 г. Грозного"; ГБУ "Грозненская центральная районная больница"; ГБУ "Гудермесская центральная районная больница им. Х.Ш. Алиева"; ГБУ "Курчалоевская центральная районная больница им. А.И. Хизриевой"; ГБУ "Надтеречная центральная районная больница"; ГБУ "Центральная районная больница Урус-Мартановского района"; ГБУ "Ножай-Юртовская центральная районная больница"; ГБУ "Шалинская центральная районная больница"; ГБУ "Шелковская центральная районная больница"; ГБУ "Наурская центральная районная больница"; ГБУ "Шатойская межрайонная больница"; ГБУ "Веденская центральная районная больница"; ГБУ "Аргунская городская больница N 1"; ГБУ "Ачхой-Мартановская центральная районная больница"; ГБУ "Врачебно-физкультурный диспансер г. Грозного"; ГБУ "Серноводская центральная районная больница"; ГБУ "Республиканский реабилитационный центр"	1	Неврология
	1	ГБУ "Клиническая больница N 3 г. Грозного"; ГБУ "Клиническая больница N 4 г. Грозного"; ГБУ "Клиническая больница N 5 г. Грозного"; ГБУ "Больница N 6 г. Грозного"; ГБУ "Поликлиника N 1 г. Грозного"; ГБУ "Поликлиника N 2 г. Грозного"; ГБУ "Поликлиника N 3 г. Грозного"; ГБУ "Поликлиника N 4 г. Грозного"; ГБУ "Поликлиника N 5 г. Грозного"; ГБУ "Поликлиника N 6 г. Грозного"; ГБУ "Поликлиника N 7 г. Грозного"; ГБУ "Грозненская центральная районная больница"	1	Кардиология
	2	ГБУ "Гудермесская центральная районная больница им. Х.Ш. Алиева"; ГБУ "Курчалоевская центральная районная больница им. А.И. Хизриевой"; ГБУ "Надтеречная центральная районная больница"; ГБУ "Центральная районная больница Урус-Мартановского района"; ГБУ "Ножай-Юртовская центральная районная больница"; ГБУ "Шалинская центральная районная больница"; ГБУ "Шелковская центральная районная больница"; ГБУ "Наурская центральная районная больница"; ГБУ "Шатойская межрайонная больница"; ГБУ "Веденская центральная районная больница"; ГБУ "Аргунская городская больница N 1"; ГБУ "Ачхой-Мартановская центральная районная больница"; ГБУ Серноводская центральная районная больница"; ГБУ "Республиканский реабилитационный центр"	2	Кардиология