Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги

                       Форма заявления

            о предоставлении государственной услуги

                                         кому:

                                         ________________________________

                                             (Уполномоченный орган)

                                         от кого:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         (Для физического лица: ФИО,

                                         наименование документа,

                                         удостоверяющего личность серия,

                                         номер, дата выдачи, кем выдан,

                                         телефон, электронная почта)

                                         Для представителя: дополнительно

                                         документ, подтверждающий

                                         полномочия представителя.

                                         Для ИП: дополнительно ОГРНИП,

                                         ИНН.

                                         Для юридического лица: полное

                                         наименование, организационно-

                                         правовая форма, ИНН, ОГРН)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

       О выдаче выписки из единого государственного реестра

  объектов культурного наследия (памятников истории и культуры)

             народов Российской Федерации

     Прошу   Вас  выдать  выписку  из  единого  государственного  реестра

объектов  культурного  наследия  (памятников  истории и культуры) народов

Российской    Федерации,  содержащего  сведения  об  (объект  культурного

наследия  "категория историко-культурного значения" "наименование", "дата

создания/возникновения", "сведения о местонахождении").

Форма предоставления выписки (электронный документ/документ на   бумажном

носителе).

Подпись ___________________________  _______________________

                                      (расшифровка подписи)

Дата ______________________________