Приложение N 4. Заявление о предоставлении услуги "Предоставление информации об объектах учета, содержащейся в реестре муниципального имущества муниципального образования Велижское городское поселение"

Приложение N 4
к Административному регламенту
"Предоставление информации
об объектах учета,
содержащейся в реестре
муниципального имущества
муниципального образования
Велижское городское поселение

Заявление
о предоставлении услуги "Предоставление информации об объектах учета, содержащейся в реестре муниципального имущества муниципального образования Велижское городское поселение"

     Характеристики объекта учета, позволяющие его однозначно  определить

(в зависимости  от  вида  объекта,  в  отношении  которого  запрашивается

информация):

вид объекта: ___________________________________________________________;

наименование объекта: __________________________________________________;

реестровый номер объекта: ______________________________________________;

адрес (местоположение) объекта: ________________________________________;

кадастровый (условный) номер объекта: __________________________________;

вид разрешенного использования: ________________________________________;

наименование эмитента: _________________________________________________;

ИНН ____________________________________________________________________;

наименование  юридического  лица  (в  отношении  которого   запрашивается

информация) _________;

наименование юридического лица, в котором есть уставной капитал ________;

марка, модель __________________________________________________________;

государственный регистрационный номер __________________________________;

идентификационный номер судна __________________________________________;

иные характеристики объекта, помогающие его идентифицировать (в свободной

форме): ________.

     Сведения о заявителе, являющемся физическим лицом:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): _____________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ___________________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________.

     Сведения о заявителе, являющемся индивидуальным предпринимателем:

фамилия,  имя  и  отчество  (последнее  -  при  наличии)  индивидуального

предпринимателя: ______________;

ОГРНИП _________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ___________________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________.

     Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом:

полное    наименование    юридического    лица    с     указанием     его

организационно-правовой формы: ___________;

основной государственный регистрационный номер юридического лица  (ОГРН):

_______________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________;

почтовый адрес: ________________________________________________________.

     Сведения  о  заявителе,  являющемся  представителем  (уполномоченным

лицом) юридического лица:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) ______________________;

дата рождения __________________________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ___________________________;

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность: ________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________;

должность уполномоченного лица юридического лица _______________________.

     Сведения  о   заявителе,   являющемся   представителем   физического

лица/индивидуального предпринимателя:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): _____________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ___________________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________.

Способ получения результата услуги:

на адрес электронной почты: +-+ да, +-+ нет;  в  МФЦ  (в  случае   подачи

                            +-+     +-+

заявления через МФЦ): +-+ да, +-+ нет; с использованием личного  кабинета

                      +-+     +-+

на Едином портале (в случае подачи  заявления  через  личный  кабинет  на

Едином  портале): +-+ да, +-+ нет;  посредством  почтового   отправления:

                  +-+     +-+

+-+ да, +-+ нет

+-+     +-+