Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства
социального благополучия и
семейной политики Камчатского края
от 03.03.2023 N 26-Н

"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление средств краевого
материнского (семейного) капитала"

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от ________________________________________

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество) (последнее при наличии)

проживающей(его) по месту жительства

по адресу: ________________________________

_________________________________________,

адрес фактического места жительства:

__________________________________________

__________________________________________

телефон: __________________________________

Заявление
о распоряжении средствами краевого материнского (семейного) капитала

В соответствии с Законом Камчатского края от 06.06.2011 N 615 "О краевом материнском (семейном) капитале" в связи с рождением _________________________________________________

(указать какой по счету рожденный или усыновленный ребенок в семье)

________________________________________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии) ребенка, в отношении которого возникло право на предоставление краевого материнского (семейного) капитала

ребенка прошу направить средства (часть средств) краевого материнского (семейного) капитала в размере ________________ рублей на:

улучшение жилищных условий путем приобретения (строительства) или реконструкции жилого помещения, расположенного по адресу: ____________________________________________

_______________________________________________________________________________

(адрес места нахождения, приобретенного (строящегося, реконструируемого) жилого помещения)

получение ребенком (детьми) среднего профессионального или высшего образования

_______________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии., дата рождения ребенка (детей)

в _____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

(наименование и место нахождения учебного заведения)

приобретение легкового автомобиля либо пассажирского микроавтобуса, снегохода, мотоцикла, мотосаней ___________________________________________________________________

Подтверждаю, что данное транспортное средство не приобретается у близких родственников (супруг, супруга, родители (гражданина, супруга, супруги), дети, усыновители, усыновленные)

_______________________________

(подпись заявителя)

получение ребенком (детьми) медицинской реабилитации в медицинских организациях, а также оплата проезда ребенка (детей) и сопровождающего лица к месту получения медицинской реабилитации и обратно _____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., (последнее при наличии), дата рождения ребенка (детей)

______________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии) сопровождающего лица, статус по отношению к ребенку (детям)

______________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, населенный пункт ее расположения, даты прохождения медицинской реабилитации)

получение ребенком (детьми) и родителями (усыновителями) санаторно-курортного лечения и (или) оздоровительного отдыха в санаторно-курортных и иных организациях, а также оплата проезда указанных лиц к месту санаторно-курортного лечения и (или) оздоровительного отдыха и обратно

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии), дата рождения ребенка (детей)

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии) родителя (усыновителя)

_____________________________________________________________________________

(наименование санаторно-курортной и иной организации, населенный пункт ее расположения, даты проведения отдыха)

внесение платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, в организациях, осуществляющих образовательную деятельность

______________________________________________________________________________

(Ф.И.О (последнее при наличии)., дата рождения ребенка (детей)

______________________________________________________________________________

(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность по программам дошкольного образования)

Подтверждаю, что являюсь получателем меры социальной поддержки в виде компенсации платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, осваивающими образовательные программы дошкольного образования (родительской платы) в размере: __________________ процентов.

_______________________

(подпись заявителя)

Даю согласие на получение из уполномоченных органов сведений о начисленных и оплаченных мною суммах родительской платы, а также суммах компенсации родительской платы, взимаемой с родителей (законных представителей)

_______________________

(подпись заявителя)

ремонт жилого помещения, расположенного по адресу: ____________________________

_________________________________________________________________________________

(адрес места нахождения ремонтируемого жилого помещения; право владения/пользования жилым помещением)

приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов

_________________________________________________________________________________

(Ф.И.О (последнее при наличии)., дата рождения ребенка-инвалида (детей-инвалидов)

часть средств, оставшаяся в результате распоряжения материнским капиталом, не превышающая 10 процентов размера материнского капитала

Право на краевой материнский (семейный) капитал возникло в связи с рождением (усыновлением) ___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии), дата рождения ребенка (детей)

Прошу перечислить денежные средства в сумме: ______________________________________

__________________________________________________________________________________

(сумма проставляется цифрами и прописью)

На счет: __________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии) или наименование получателя денежных средств)

_________________________________________________________________________________

(номер счета, наименование кредитной организации)

Подтверждаю, что у меня случаев неисполнения (ненадлежащего исполнения) своих обязанностей по воспитанию, обучению и (или) содержанию детей, установленных органами опеки и попечительства, иными органами и учреждениями системы профилактики

_________________ _____________________

(есть / нет) (подпись заявителя)

Подтверждаю, что на дату подачи настоящего заявления вступившее в законную силу решение суда в отношении меня и ребенка (детей) в возрасте до 14 лет, в связи с рождением которого (которых) возникло право на материнский (семейный) капитал:

1) о лишении родительских прав;

2) об ограничении родительских прав;

3) о раздельном проживании с ребенком (детьми)

_________________ _____________________

(имеется/не имеется) (подпись заявителя)

Подтверждаю, что ребенок ___________________________________________________________

является первым рожденным мною ребенком (заполняется лицами, указанными в пункте 2 части 1 статьи 4 Закона Камчатского края от 06.07.2011 N 615 "О краевом материнском (семейном) капитале")

_____________________

(подпись заявителя)

Правильность, достоверность и полноту сообщаемых сведений подтверждаю. Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

_____________________

(подпись заявителя)

Даю своё согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") и МФЦ в Камчатском крае в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными и персональными данными моих несовершеннолетних детей:

__________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка (детей)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственной услуги по предоставлению краевого материнского (семейного) капитала.

____________________

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы (отметить необходимый документ):

паспорт гражданина РФ ________ л.;

свидетельство о рождении детей на ________ л.;

свидетельство о заключении брака на ________ л.;

документ подтверждающий смену фамилии (имени, отчества) ________ л.;

доверенность представителя ________ л.;

документ из кредитной организации ________ л.;

согласие на обработку персональных данных ________ л.;

иные документы, предусмотренные Административным регламентом, по определенному направлению распоряжения средствами материнского (семейного) капитала:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ года __________________________

(подпись заявителя /представителя)

(далее поле заполняется специалистом, принявшим документы)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы заявителя ____________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя)

зарегистрированы __________________________________________________________________

(дата регистрации и регистрационный номер заявления)

Принял _______________________________ ___________________________________________".