Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства
социального благополучия и
семейной политики Камчатского края
от 03.03.2023 N 26-Н

"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление средств краевого
материнского (семейного) капитала"

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от ________________________________________

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество) (последнее при наличии)

проживающей(его) по месту жительства

по адресу: ________________________________

_________________________________________,

адрес фактического места жительства:

__________________________________________

__________________________________________

телефон: __________________________________

Заявление
о распоряжении средствами краевого материнского (семейного) капитала

В соответствии с Законом Камчатского края от 06.06.2011 N 615 "О краевом материнском (семейном) капитале" в связи с рождением _________________________________________________

(указать какой по счету рожденный или усыновленный ребенок в семье)

________________________________________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии) ребенка, в отношении которого возникло право на предоставление краевого материнского (семейного) капитала

ребенка прошу направить средства (часть средств) краевого материнского (семейного) капитала в размере ________________ рублей на:

улучшение жилищных условий путем приобретения (строительства) или реконструкции жилого помещения, расположенного по адресу: ____________________________________________

_______________________________________________________________________________

(адрес места нахождения, приобретенного (строящегося, реконструируемого) жилого помещения)

получение ребенком (детьми) среднего профессионального или высшего образования

_______________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии., дата рождения ребенка (детей)

в _____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

(наименование и место нахождения учебного заведения)

приобретение легкового автомобиля либо пассажирского микроавтобуса, снегохода, мотоцикла, мотосаней ___________________________________________________________________

Подтверждаю, что данное транспортное средство не приобретается у близких родственников (супруг, супруга, родители (гражданина, супруга, супруги), дети, усыновители, усыновленные)

_______________________________

(подпись заявителя)

получение ребенком (детьми) медицинской реабилитации в медицинских организациях, а также оплата проезда ребенка (детей) и сопровождающего лица к месту получения медицинской реабилитации и обратно _____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., (последнее при наличии), дата рождения ребенка (детей)

______________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии) сопровождающего лица, статус по отношению к ребенку (детям)

______________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, населенный пункт ее расположения, даты прохождения медицинской реабилитации)

получение ребенком (детьми) и родителями (усыновителями) санаторно-курортного лечения и (или) оздоровительного отдыха в санаторно-курортных и иных организациях, а также оплата проезда указанных лиц к месту санаторно-курортного лечения и (или) оздоровительного отдыха и обратно

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии), дата рождения ребенка (детей)

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии) родителя (усыновителя)

_____________________________________________________________________________

(наименование санаторно-курортной и иной организации, населенный пункт ее расположения, даты проведения отдыха)

внесение платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, в организациях, осуществляющих образовательную деятельность

______________________________________________________________________________

(Ф.И.О (последнее при наличии)., дата рождения ребенка (детей)

______________________________________________________________________________

(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность по программам дошкольного образования)

Подтверждаю, что являюсь получателем меры социальной поддержки в виде компенсации платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, осваивающими образовательные программы дошкольного образования (родительской платы) в размере: __________________ процентов.

_______________________

(подпись заявителя)

Даю согласие на получение из уполномоченных органов сведений о начисленных и оплаченных мною суммах родительской платы, а также суммах компенсации родительской платы, взимаемой с родителей (законных представителей)

_______________________

(подпись заявителя)

ремонт жилого помещения, расположенного по адресу: ____________________________

_________________________________________________________________________________

(адрес места нахождения ремонтируемого жилого помещения; право владения/пользования жилым помещением)

приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов

_________________________________________________________________________________

(Ф.И.О (последнее при наличии)., дата рождения ребенка-инвалида (детей-инвалидов)

часть средств, оставшаяся в результате распоряжения материнским капиталом, не превышающая 10 процентов размера материнского капитала

Право на краевой материнский (семейный) капитал возникло в связи с рождением (усыновлением) ___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии), дата рождения ребенка (детей)

Прошу перечислить денежные средства в сумме: ______________________________________

__________________________________________________________________________________

(сумма проставляется цифрами и прописью)

На счет: __________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии) или наименование получателя денежных средств)

_________________________________________________________________________________

(номер счета, наименование кредитной организации)

Подтверждаю, что у меня случаев неисполнения (ненадлежащего исполнения) своих обязанностей по воспитанию, обучению и (или) содержанию детей, установленных органами опеки и попечительства, иными органами и учреждениями системы профилактики

_________________ _____________________

(есть / нет) (подпись заявителя)

Подтверждаю, что на дату подачи настоящего заявления вступившее в законную силу решение суда в отношении меня и ребенка (детей) в возрасте до 14 лет, в связи с рождением которого (которых) возникло право на материнский (семейный) капитал:

1) о лишении родительских прав;

2) об ограничении родительских прав;

3) о раздельном проживании с ребенком (детьми)

_________________ _____________________

(имеется/не имеется) (подпись заявителя)

Подтверждаю, что ребенок ___________________________________________________________

является первым рожденным мною ребенком (запо