Приложение N 1. Запрос о предоставлении сведений из государственных информационных систем обеспечения градостроительной деятельности

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление сведений,
документов и материалов,
содержащихся в государственных
информационных системах обеспечения
градостроительной деятельности"

                            В администрацию

                            (наименование   муниципального  образования)

                            Заявитель ___________________________________

                            (для физических  лиц:  фамилия,  имя  и  (при

                            наличии) отчество заявителя; для  юридических

                            лиц:   наименование   заявителя)

                            _____________________________________________

                            реквизиты документа, удостоверяющего личность

                            (для физических лиц)

                            _____________________________________________

                            ОГРН/ИНН для юридических лиц)

                            _____________________________________________

                            (почтовый адрес и (или) адрес электронной

                            почты для связи с заявителем)

                            _____________________________________________

                            (место жительства - для физических лиц; место

                            нахождения - для юридических лиц)

                            телефон для связи ___________________________

                                  Запрос

    о предоставлении сведений из государственных информационных систем

            обеспечения градостроительной деятельности

В   предоставляемую   информацию   включить   следующие  сведения  (копии

документов, материалов): ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(перечислить   запрашиваемые   документы:  справка  по  разделу(-ам)  для

указанного объекта, земельного участка и (или) наименование запрашиваемых

копий документов)

Формат предоставления сведений, материалов (копий документов): __________

_________________________________________________________________________

(на электронном и (или) бумажном носителе в текстовой и (или) графической

форме)

Способ доставки сведений ГИСОГД: ________________________________________

_________________________________________________________________________

      через Администрацию (наименование муниципального образования).

К запросу прилагаются:

1. Схема с границами территории, по которой запрашивается информация (при

необходимости).

2. Платежное  поручение  об  оплате  муниципальной  услуги (по инициативе

заявителя).

3. ______________________________________________________________________

(иные документы, при необходимости)

Заявитель
Для юридических лиц:	Для физических лиц:
Юридический адрес:	Почтовый адрес:
Почтовый адрес:	Документ, удостоверяющий личность: наименование ______________, серия ______, номер __________, выдан____________________
ИНН:	ИНН:
ОГРН:	Контактный телефон:
КПП:	Адрес электронной почты:
Контактный телефон:	Я даю свое согласие Администрации (наименование муниципального образования) на передачу, обработку и хранение моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".
Факс:
Адрес электронной почты:
	__________________ (личная подпись)	______________________ (ф.и.о.)
_______________ (личная подпись)	__________________________________ (ф.и.о., для организаций - наименование должности руководителя) "__" _________ 20__ г.

Дата ________________________         Подпись заявителя _________________