Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства"

                                                          Примерная форма

                                Заявление                                

                  о предоставлении муниципальной услуги                  

                                    Председателю комиссии  по  подготовке

                                    проекта    Правил    землепользования

                                    и        застройки     муниципального

                                    образования    Знаменский    поссовет

                                    Знаменского района Тамбовской области

                                    _____________________________________

                                    Заявитель ___________________________

                                    _____________________________________

                                    (для    физических    лиц:    Ф.И.О.,

                                    паспортные данные,

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    для юридических   лиц:  наименование,

                                    организационно-правовая форма

                                    _____________________________________

                                             ОГРН/ИНН/КПП/ОКТМО)

                                    _____________________________________

                                    (почтовый индекс и адрес  проживания,

                                    места нахождения)

                                    Тел. ________________________________

                                    e-mail ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ*                               

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров       разрешенного    строительства/реконструкции    (ненужное

зачеркнуть) объектов капитального строительства на земельном участке

     с кадастровым номером (указать при наличии) _______________________,

     расположенном по адресу: ___________________________________________

     в  части: (указываются заявляемые на отклонение предельные параметры

разрешенного строительства (реконструкции)

     а) минимальных отступов от границ земельного участка ______________;

     б)  количества надземных этажей (предельной высоты здания, строения,

сооружения) ____________________________________________________________;

     в) процента застройки в границах земельного участка _______________;

     г) иных  показателей,  установленных  градостроительным  регламентом

_________________________________________________________________________

     Сведения о земельном участке:

     площадь земельного участка _____________ кв. м;

     вид    права,    на    котором   используется    земельный   участок

_________________________________________________________________________

    (собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)

     ограничения использования и обременения земельного участка: ________

_________________________________________________________________________

     реквизиты  документа,  удостоверяющего  право,  на котором заявитель

использует земельный участок: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

             (название, номер,  дата выдачи, выдавший орган)

     Сведения  об  объекте  капитального  строительства, расположенном на

земельном участке (при наличии):

     кадастровый номер объекта капитального строительства _______________

     Основания   для  обращения  за  муниципальной  услугой  (указываются

характеристики земельного участка, неблагоприятные для застройки) _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(размер   земельного  участка   меньше  установленных   градостроительным

регламентом    минимальных  ра