Приложение N 4. Заявление - согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого помещения
в жилое помещение"

                                      Главе Кировской районной

                                      администрации муниципального района

                                      "Город Киров и Кировский район"

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                      зарегистрированного по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                     Заявление - согласие 

            субъекта на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________________,

           (Ф.И.О., адрес субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность,________________серия_________N________

выдан "____"_____________г.

_________________________________________________________________________

                            (кем выдан)

________________________________________________________________________,

     в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"    выражаю    согласие    отделу   архитектуры  и

градостроительства  Кировской  районной  администрации, расположенному по

адресу:  г. Киров,  ул. Пролетарская,  36,  на  обработку  представленных

персональных  данных:  фамилии, имени, отчества, адрес, данные документа,

удостоверяющего личность_________________________________________________

     для достижения следующих целей:_____________________________________

________________________________________________________________________.

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия с персональными данными: с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Я  согласен  (а)  с  тем,  что персональные данные будут ограниченно

доступны    руководителям    и    специалистам    отдела   архитектуры  и

градостроительства   Кировской  районной  администрации  исключительно  в

целях   обработки  персональных  данных  с  соблюдением  законодательства

Российской Федерации.

     Я  информирован  (а)  о  том,  что  настоящее  заявление действует в

течение    установленного    законодательством    срока    хранения  моих

персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"_____"_______________20___г. ___________________________________________

            дата                    подпись              Ф.И.О.

                                      Главе Кировской районной

                                      администрации муниципального района

                                      "Город Киров и Кировский район"

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                      зарегистрированного по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                     Заявление - согласие

          субъекта представителя персональных данных

                на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________________,

     (фамилия,  имя,  отчество, адрес представителя субъекта персональных

данных)

документ, удостоверяющий личность,_____________серия________N____________

выдан "____"________________г.

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

________________________________________________________________________,

действующий (ая)_________________________________________________________

     (реквизиты    доверенности   или  иного  документа,  подтверждающего

полномочия)

________________________________________________________________________,

     в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"  выражаю  согласие  на  обработку  представленных

персональных  данных:  фамилии, имени, отчества, адрес, данные документа,

удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

моего (ей) сына (дочери, подопечного, доверителя)________________________

                   (Ф.И.О., адрес сына, дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

     (серия,  номер  документа,  удостоверяющего  личность, дата выдачи и

выдавший орган)

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей:__________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего/ей    сына  (дочери,  подопечного,  доверителя):  с  использованием

средств    автоматизации    или    без   использования  таких  средств  с

персональными  данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Я  согласен  (а)  с  тем,  что  персональные  данные моего (ей) сына

(дочери,    подопечного,    доверителя)    будут    ограниченно  доступны

руководителям  и  специалистам  отдела  архитектуры  и градостроительства

Кировской  районной  администрации,  расположенного  по адресу: г. Киров,

ул. Пролетарская,  д. 36,  исключительно  в  целях обработки персональных

данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован  (а)  о  том,  что  настоящее  заявление действует в

течение  установленного  законодательством  срока  хранения  персональных

данных  моего  (ей)  сына  (дочери, подопечного, доверителя) и может быть

отозвано мной в письменной форме.

"____"___________20___г. _____________ __________________________________

        дата                 подпись