Приложение. Заявление о признании нуждающимся в улучшении жилищных условий в целях предоставления социальных выплат

Приложение
к Правилам признания
граждан нуждающимися
в улучшении жилищных
условий в целях
предоставления социальных
выплат на строительство
(приобретение) жилья гражданам
Российской Федерации,
проживающим на сельских
территориях

                                                                    ФОРМА

                                      В администрацию Усть-Кубинского

                                      муниципального округа

                                      от гражданина(ки) _________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

             о признании нуждающимся в улучшении

           жилищных условий в целях предоставления

                     социальных выплат

     Прошу признать меня, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (Фамилия, Имя, Отчество)

паспорт: серия ________ N _________, выданный, __________________________

"___" ___________ _____ г., и членов моей семьи  нуждающимся в  улучшении

жилищных условий в целях предоставления социальных выплат.

     Состав моей семьи:

     супруга (супруг) ___________________________________________________

                                  (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _________ N _________, выданный __________________________

"__" ___________ ____г., проживает по адресу: ___________________________

_________________________________________________________________________

     дети:

     1) _________________________________________________________________

                        (ф.и.о., дата рождения)

паспорт  (свидетельство о  рождении или  иной  документ,   удостоверяющий

личность ребенка): серия _______ N ______, выданный _____________________

"__" ________ _____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2) _________________________________________________________________

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт  (свидетельство о  рождении или  иной  документ,   удостоверяющий

личность ребенка): серия _______ N ______, выданный _____________________

"__" ________ _____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3) _________________________________________________________________

                       (ф.и.о., дата рождения)

паспорт  (свидетельство о  рождении или  иной  документ,   удостоверяющий

личность ребенка): серия _______ N ______, выданный _____________________

"__" ________ _____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4) _________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт  (свидетельство о  рождении или  иной  документ,   удостоверяющий

личность ребенка): серия _______ N ______, выданный _____________________

"__" ________ _____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Кроме того, со мной проживают иные граждане:

________________________________________________________________________,

              (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _______ N ______, выданный, ______________________________

"__" __________ ______ г.

________________________________________________________________________,

           (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _______ N ______, выданный, ______________________________

"__" __________ ______ г.

________________________________________________________________________,

           (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия N , выданный,

"__" __________ ______ г.

________________________________________________________________________,

           (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _______ N ______, выданный, ______________________________

"__" __________ ______г.

     2. Сведения о месте жительства  (пребывания) семьи на  момент подачи

заявления:

     адрес: ____________________________________________________________,

     краткая характеристика занимаемого жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (индивидуальный жилой дом, отдельная квартира, комната, размер общей

     и жилой площади, отвечает (не отвечает) установленным для жилых

                       помещений требованиям)

     условия проживания: _______________________________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (по договору найма, поднайма и пр., дата и N договора, наличие в жилом

      помещении нескольких семей, наличие в составе семьи больного,

        страдающего тяжелой формой хронического заболевания, при

     которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно)

     3.  Сведения  о  наличии  на  территории  Российской Федерации жилых

помещений  на  праве собственности одного или нескольких членов семьи или

предоставленных  им  по договору найма (кто имеет, краткая характеристика

и адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________.

     2) ________________________________________________________________.

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     Достоверность представленных сведений подтверждаем.

"___" ___________ 20 __ г.

                                     Подписи заявителя и совершеннолетних

                                     граждан, указанных в заявлении

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________