Приложение 5. Регламент маршрутизации пациентов со стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий

Приложение 5
к приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от "27".02.2023 N 254

Регламент
маршрутизации пациентов со стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий

1. Перечень государственных учреждений, проводящих обследования, по выявлению стенотического поражения экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий методами скринингового ультразвукового обследования и/или компьютерно-томографической ангиографии брахиоцефальных и церебральных артерий

N п/п	Наименование организации
1	ГБУЗ СО "Безенчукская центральная районная больница"
2	ГБУЗ СО "Богатовская центральная районная больница"
3	ГБУЗ СО "Большеглушицкая центральная районная больница"
4	ГБУЗ СО "Большечерниговская центральная районная больница"
5	ГБУЗ СО "Борская центральная районная больница"
6	ГБУЗ СО "Кинельская центральная больница города и района"
7	ГБУЗ СО "Кошкинская центральная районная больница"
8	ГБУЗ СО "Красноармейская центральная районная больница"
9	ГБУЗ СО "Кинель-Черкасская центральная районная больница"
10	ГБУЗ СО "Клявлинская центральная районная больница"
11	ГБУЗ СО "Нефтегорская центральная районная больница им. Н.И. Звягинцева"
12	ГБУЗ СО "Пестравская центральная районная больница"
13	ГБУЗ СО "Похвистневская центральная больница города и района"
14	ГБУЗ СО "Приволжская центральная районная больница"
15	ГБУЗ СО "Сергиевская центральная районная больница"
16	ГБУЗ СО "Ставропольская центральная районная больница"
17	ГБУЗ СО "Челно-Вершинская центральная районная больница"
18	ГБУЗ СО "Шенталинская центральная районная больница"
19	ГБУЗ СО "Шигонская центральная районная больница"
20	ГБУЗ СО "Камышлинская центральная районная больница"
21	ГБУЗ СО "Елховская центральная районная больница"
22	ГБУЗ СО "Жигулевская центральная городская больница"
23	ГБУЗ СО "Новокуйбышевская центральная городская больница"
24	ГБУЗ СО "Октябрьская центральная городская больница"
25	ГБУЗ СО "Отрадненская городская больница"
26	ГБУЗ СО "Сызранская центральная городская и районная больница"
27	ГБУЗ СО "Чапаевская центральная городская больница"
28	ГБУЗ СО "Тольяттинская городская клиническая больница N 2 им. В.В. Баныкина"
29	ГБУЗ СО "Тольяттинская городская клиническая больница N 1"
30	ГБУЗ СО "Тольяттинская городская больница N 4"
31	ГБУЗ СО "Тольяттинская городская клиническая больница N 5"
32	ГБУЗ СО "Тольяттинская городская поликлиника N 1"
33	ГБУЗ СО "Тольяттинская городская поликлиника N 2"
34	ГБУЗ СО "Тольяттинская городская поликлиника N 4"
35	ГБУЗ СО "Самарская городская клиническая больница N 1 им. Н.И. Пирогова"
36	ГБУЗ СО "Самарская городская клиническая больница N 2 им. Н.А. Семашко"
37	ГБУЗ СО "Самарская областная клиническая гериатрическая больница"
38	ГБУЗ СО "Самарская городская поликлиника N 13 Железнодорожного района"
39	ГБУЗ СО "Самарская городская клиническая больница 8"
40	ГБУЗ СО "Самарская городская больница N 5"
41	ГБУЗ СО "Самарская городская больница N 7"
42	ГБУЗ СО "Самарская городская больница N 4"
43	ГБУЗ СО "Самарская городская консультативно-диагностическая поликлиника N 14"
44	ГБУЗ СО "Самарская медико-санитарная часть N 2 Промышленного района"
45	ГБУЗ СО "Самарская городская клиническая поликлиника N 15 Промышленного района"
46	ГБУЗ СО "Самарская городская поликлиника N 6 Промышленного района"
47	ГБУЗ СО "Самарская городская поликлиника N 1 Промышленного района"
48	ГБУЗ СО "Самарская городская больница N 6"
49	ГБУЗ СО "Самарская городская поликлиника N 10 Советского района"
50	ГБУЗ СО "Самарская областная клиническая больница N 2"
51	ГБУЗ СО "Самарская областная клиническая психиатрическая больница"
	ГБУЗ "Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн им. О.Г. Яковлева"
52	ГБУЗ "Самарский областной клинический противотуберкулезный диспансер имени Н.В. Постникова"
53	ГБУЗ "Самарский областной клинический онкологический диспансер"
54	ГБУЗ "Самарский областной клинический кардиологический диспансер им. В.П. Полякова"
55	ГБУЗ "Самарский областной медицинский центр "Династия"
56	ГБУЗ СО "Сызранская городская и районная больница"
57	ГБУЗ "Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина"
58	ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России (по согласованию)

2. Перечень государственных учреждений, оказывающих специализированную медицинскую помощь пациентам со стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий

N п/п	Наименование организации
1	ФГБОУ ВО "СамГМУ" Минздрава России (по согласованию)
2	ГБУЗ "Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина"
3	ГБУЗ СО "Тольяттинская городская клиническая больница N 2 им. В.В. Баныкина"
4	ГБУЗ СО "Самарская городская клиническая больница N 1 им. Н.И. Пирогова"
5	ГБУЗ СО "Тольяттинская городская клиническая больница N 5"

3. Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам со стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи

3.1. Скрининговое ультразвуковое обследование брахиоцефальных артерий с целью выявления окклюзионно-стенотического поражения брахиоцефальных артерий осуществляется в медицинских организациях, указанных в разделе 1 настоящего регламента.

3.2. Показаниями для проведения скринингового ультразвукового обследования брахиоцефальных артерий являются:

наличие в анамнезе острых ишемических церебральных событий - транзиторная ишемическая атака и/или ишемический инсульт в бассейне внутренней сонной артерии и/или в вертебробазилярном бассейне;

пациент в возрасте старше 50 лет, без наличия в анамнезе острых церебральных событий, но имеющий факторы риска наличия атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий: облитерирующего атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, ишемической болезни сердца, аневризматического расширения грудного или брюшного отдела аорты, аускультативно выслушиваемого шума над сонными артериями, дополнительных факторов риска развития атеросклероза брахиоцефальных артерий (сахарный диабет, гиперлипидемия, отягощенный артериальный анамнез);

в рамках второго этапа диспансеризации при наличии комбинации трех факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний у мужчин в возрасте от 45 до 72 лет включительно и женщин в возрасте от 54 до 72 лет включительно: повышенный уровень артериального давления, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела или ожирение;

пациенты с аускультативно выслушиваемым шумом над сонными артериями.

3.3. Направление пациентов на ультразвуковое обследование брахиоцефальных артерий с целью выявления окклюзионно-стенотического поражения брахиоцефальных артерий должно осуществляться врачами-специалистами амбулаторно-поликлинического этапа при наличии медицинских показаний согласно подпункту 3.2 настоящего регламента.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3.3. В соответствии с установленными показаниями пациентам с выявленным по данным скринингового ультразвукового обследования окклюзионно-стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий проводится компьютерно-томографическая ангиография брахиоцефальных и церебральных артерий.

3.4. Показаниями для проведения компьютерно-томографической ангиографии являются:

стеноз внутренней сонной артерии >= 50% (по европейской методике измерения, ECST) по данным ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий при наличии в анамнезе острых ишемических церебральных событий (транзиторная ишемическая атака или ишемический инсульт в бассейне внутренней сонной артерии);

стеноз внутренней сонной артерии >= 70% (по европейской методике измерения, ECST) по данным ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий при отсутствии в анамнезе острых ишемических церебральных событий (транзиторной ишемической атаки или ишемического инсульта в бассейне внутренней сонной артерии);

стеноз VI сегмента позвоночной артерии >= 60% (по европейской методике измерения, ECST) по данным ультразвукового обследования брахиоцефальных артерий при наличии в анамнезе острых ишемических церебральных событий (транзиторная ишемическая атака или ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне);

выявленная окклюзия просвета брахиоцефальной артерии по данным ультразвукового исследования;

наличие пролонгированной бляшки (> 3,0 см) в артерии, отсутствие возможности визуализации конца бляшки по данным ультразвукового обследования брахиоцефальных артерий;

наличие в анамнезе данных о перенесенном внутричерепном кровоизлиянии, в том числе субарахноидальном кровоизлиянии, геморрагическом инсульте, травматическом кровоизлиянии.

3.5. Проведение компьютерно-томографической ангиографии брахиоцефальных и церебральных артерий осуществляется в:

ГБУЗ "Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина";

ГБУЗ СО "Самарская городская клиническая больница N 1 им. Н.И. Пирогова";

ГБУЗ СО "Тольяттинская городская клиническая больница N 5";

ГБУЗ СО "Тольяттинская городская клиническая больница N 2 им. В.В. Баныкина".

3.6. По результатам проведенного обследования при наличии показаний пациент направляется на консультацию к врачу - сердечно-сосудистому хирургу согласно следующей маршрутизации:

Маршрутизация
пациентов в Самарской области для проведения консультации сердечно-сосудистого хирурга

N п/п	Наименование организации	Обслуживаемая территория Самарской области (территория проживания пациента)
1	ГБУЗ "СОКБ им. В.Д. Середавина"	Муниципальный район Большеглушицкий Муниципальный район Большечерниговский Муниципальный район Красноармейский Муниципальный район Красноярский Муниципальный район Пестравский Муниципальный район Похвистневский Муниципальный район Приволжский Муниципальный район Сергиевский Муниципальный район Хворостянский Муниципальный район Челно-Вершинский Муниципальный район Шенталинский Муниципальный район Елховский Муниципальный район Исаклинский Муниципальный район Кошкинский Муниципальный район Камышлинский Муниципальный район Кинель-Черкасский Муниципальный район Клявлинский Муниципальный район Безенчукский Муниципальный район Волжский Муниципальный район Алексеевский Городской округ Похвистнево
2	ГБУЗ СО "ТГКБ N 2 им. В.В. Баныкина"	Городской округ Жигулевск Комсомольский район г.о. Тольятти Центральный район г.о. Тольятти Городской округ Октябрьск Городской округ Сызрань Муниципальный район Ставропольский Муниципальный район Сызранский Муниципальный район Шигонский
3	ГБУЗ СО "ТГКБ N 5"	Автозаводской район г.о. Тольятти
4	ФГБОУ ВО "СамГМУ" Минздрава России (по согласованию)	Городской округ Новокуйбышевск Городской округ Чапаевск Городской округ Отрадный Октябрьский район г.о. Самара Промышленный район г.о. Самара Кировский район г.о. Самара
5	ГБУЗ СО "СГКБ N 1 им. Н.И. Пирогова"	Городской округ Самара: Железнодорожный район Куйбышевский район Ленинский район Самарский район Советский район
6	ГБУЗ СО "Кинельская ЦБГиР"	Городской округ Кинель Муниципальный район Кинельский Муниципальный район Богатовский Муниципальный район Борский район

3.7. Показания для направления пациента на консультацию к врачу - сердечно-сосудистому хирургу:

стеноз внутренней сонной артерии >= 50% (по европейской методике измерения, ECST) по данным ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий и компьютерно-томографической ангиографии брахиоцефальных артерий, при наличии в анамнезе острых ишемических церебральных событий (транзиторная ишемическая атака или ишемический инсульт в бассейне внутренней сонной артерии);

стеноз внутренней сонной артерии >= 70% (по европейской методике измерения, ECST) по данным ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий и компьютерно-томографической ангиографии брахиоцефальных артерий, при отсутствии в анамнезе острых ишемических церебральных событий (транзиторной ишемической атаки или ишемического инсульта в бассейне внутренней сонной артерии). Окклюзия внутренней сонной артерии при наличии в анамнезе острых ишемических церебральных событий (транзиторная ишемическая атака или ишемический инсульт в бассейне внутренней сонной артерии) требует консультации врача-нейрохирурга и/или врача - сердечно-сосудистого хирурга. Наличие сочетанного стеноза внутренней сонной артерии >= 50% на контралатеральной стороне требует консультации врача - сердечно-сосудистого хирурга или врача-нейрохирурга;

стенозы всех сегментов позвоночных артерий >= 60% при наличии в анамнезе острых ишемических церебральных событий (транзиторная ишемическая атака или ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне);

патологическая извитость экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (перепад линейной скорости кровотока > 2 раз на уровне извитости) с наличием в анамнезе острых ишемических церебральных событий на стороне извитости;

стеноз подключичной артерии > 70%, сопровождающийся синдромом обкрадывания.

3.8. Направление на консультацию к врачу - сердечно-сосудистому хирургу оформляется в электронном виде с использованием возможностей Региональной информационной системы здравоохранения Самарской области, согласно графику амбулаторного приема сосудистого хирурга.

3.9. По результатам консультации пациента врачом - сердечно-сосудистым хирургом принимается решение о проведении оперативного лечения в стационарных условиях. При отсутствии медицинских показаний к оперативному лечению пациенты возвращаются под наблюдение врачей-специалистов амбулаторно-поликлинического этапа и ведутся с учетом рекомендаций сосудистого хирурга.

4. Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам со стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи

4.1. Показания для проведения хирургического лечения:

симптомы пациентов со стенозами более 60% (NASCET) и линейная скорость кровотока в месте стеноза > 2,2 м/с, если частота периоперационного показателя "инсульт + летальность от инсульта" составляет в учреждении менее 3% для больных с ТИА и менее 5% для больных, перенесших инсульт. Общая летальность не должна превышать 2%;

пациентов со стенозом ВСА от 50 до 60% с учетом морфологической нестабильности атеросклеротической бляшки (изъязвление, кровоизлияние в бляшку, флотация интимы, пристеночный тромб) с учетом неврологической симптоматики - ТИА или инсульт в течение последних 6 месяцев;

начало последнего эпизода ОНМК при малых инсультах (не более 3 баллов по шкале исходов инсультов по модифицированной шкале Рэнкин), через 6-8 недель после полных инсультов. Каротидная эндартерэктомия может быть выполнена в течение ближайших дней после ТИА;

бессимптомные пациенты со стенозами от 70 до 99%, если операционный риск составляет менее 3%.

4.2. При выявлении у пациентов, находящихся на стационарном лечении в РСЦ и ПСО Самарской области показаний, указанных в подпункте 4.1 настоящего регламента, для проведения вмешательства на экстракраниальных отделах церебральных артерий, хирургическое лечение проводится в медицинских организациях согласно следующей маршрутизации:

Маршрутизация
пациентов для проведения хирургических вмешательств на экстракраниальных отделах церебральных артерий

N п/п	Наименование организации	Обслуживаемая территория Самарской области (направившее ЛПУ)
1	ГБУЗ "СОКБ им. В.Д. Середавина"	ЛПУ г.о. Самара: Промышленный, Кировский, Красноглинский районы. ЛПУ г.о. Нефтегорск, г.о. Похвистнево, г.о. Кинель, г.о. Отрадный. ЛПУ муниципальных районов Самарской области: Большеглушицкий, Большечерниговский, Красноармейский, Красноярский, Пестравский, Похвистневский, Приволжский, Сергиевский, Хворостянский, Челно-Вершинский, Шенталинский, Елховский, Исаклинский, Кошкинский, Камышлинский, Кинель-Черкасский, Клявлинский, Безенчукский, Волжский, Алексеевский, Нефтегорский, Кинельский, Богатовский, Борский районы
2	ГБУЗ СО "ТГКБ N 2 им. В.В. Баныкина"	ЛПУ г.о. Тольятти: Комсомольский, Центральный районы. ЛПУ г.о. Жигулевск, г.о. Октябрьск, г.о. Сызрань. ЛПУ муниципальных районов Самарской области: Ставропольский, Сызранский, Шигонский.
3	ФГБОУ ВО "СамГМУ" Минздрава России (по согласованию)	ЛПУ г.о. Самара: Октябрьский, Советский, Ленинский, Самарский районы. ЛПУ г.о. Чапаевск, г.о. Новокуйбышевск.
4	ГБУЗ СО "СГКБ N 1 им. Н.И. Пирогова"	ЛПУ г.о. Самара: Железнодорожный, Куйбышевский районы.
5	ГБУЗ СО "ТГКБ N 5"	ЛПУ г.о. Тольятти: Автозаводской район

4.3. Пациентам с острыми ишемическими церебральными событиями (транзиторной ишемической атакой или ишемическим инсультом в бассейне внутренней сонной артерии), находящимся на стационарном лечении в РСЦ и ПСО, при отсутствии в них соответствующих профильных отделений организуется консультация врача - сердечно-сосудистого хирурга и/или врача-нейрохирурга ГБУЗ "Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина".

4.4. Перевод пациентов между медицинскими организациями осуществляется силами учреждения, где находится пациент.

4.5. При выявлении у пациентов, находящихся на стационарном лечении в медицинских организациях, не включенных в Перечень медицинских организаций Самарской области, оказывающих специализированную медицинскую помощь пациентам со стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (пункт 2 к настоящему регламенту), показаний для проведения реконструктивных вмешательств на экстракраниальных отделах церебральных артерий, им должно быть рекомендовано обратиться в медицинские организации, к которым они прикреплены для получения первичной медико-санитарной помощи, в целях получения направления на консультацию сердечно-сосудистого хирурга в ГБУЗ "Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина".