Приложение 5. Акт сдачи-приемки оказанных социальных услуг

Приложение 5
к приказу Департамента социального развития
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 28.02.2023 N 2-нп

Акт
сдачи-приемки оказанных социальных услуг от _________ 20 ___ г.
к договору о предоставлении социальных услуг
от _____________ 20__ г. N ________

Исполнитель: ________________________________________________________

                           (организационно-правовая форма, наименование)

Заказчик ____________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспортные данные)

в лице законного представителя _________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспортные данные)

Исполнитель в период с "___" ________ 20__ г. по "____" __________ 20___ г. выполнил обязательства по оказанию услуг (работ)

N п/п	Наименование услуги (подуслуги)	Периодичность оказания социальных услуг	Стандартное время оказания услуг (мин.)	Стоимость услуги (тариф) (руб.) <1>	Расчет индивидуального тарифа на социальную услугу (подуслугу) при оказании групповых услуг	количество фактически предоставленных услуг/фактически затраченных минут		Сумма (руб.)
						минут	услуг
Социально-бытовые услуги
1.
Социально-медицинские услуги
1.
Социально-педагогические услуги
1.
Социально-психологические услуги
Социально-правовые услуги
1.
Социально-трудовые услуги
1.
Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала
1.
Итого:

--------------------------------

<1> В соответствии с утвержденными тарифами исполнителя, но не выше тарифов, установленных приказом Региональной службы по тарифам Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Об установлении тарифов на социальные услуги, предоставляемые организациями социального обслуживания Ханты-Мансийского автономного округа - Югры", утвержденным на очередной календарный год

Льготная категория Заказчика __________________________________________

                                                    (платно, бесплатно, частично за плату)

Среднедушевой доход Заказчика (СДД) ____________ руб. ______ коп.

50% разницы между СДД и предельной величиной СДД Заказчика ___________________________________________________________ руб.

Итого к оплате ____________________________________________________ руб.

Объем средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры ______________________________________________________ руб.

Доплата за предоставленные услуги в месяц (%) __________________________

Вышеперечисленные услуги оказаны полностью и в установленный срок.

Заказчик претензий по объему, качеству и срокам оказания услуг претензий не имеет.

Настоящий Акт сдачи-приемки оказанных услуг составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

Исполнитель: _____________ _____________ _________________________

              (должность)    (подпись)     (расшифровка подписи)