Приложение N 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики Красноярского края
государственной услуги по предоставлению
мер социальной поддержки по оплате жилья
и коммунальных услуг в Таймырском Долгано-Ненецком
муниципальном районе
Красноярского края

                                Начальнику ТО КГКУ

                                "Управление социальной защиты населения"

                                по Таймырскому Долгано-Ненецкому

                                муниципальному району

                                Красноярского края

                                (далее - ТО КГКУ "УСЗН")

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                          (Ф.И.О. полностью)

                                Проживающего (ей) по адресу:_____________

                                _________________________________________

                                   (указать почтовый индекс

                                 и адрес регистрации по месту жительства)

                                Паспорт: серия__________N________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                 (дата выдачи, орган выдавший документ,

                                          код подразделения)

                                Контактный телефон ______________________

                                e-mail: _________________________________

являющегося (являющейся):

 ветераном труда

 реабилитированным лицом

 участником Великой Отечественной войны

 многодетной семьей, имеющей троих или четверых детей

 лицом,  работающим и  проживающим  в   сельской   местности,   поселках

городского типа

 пенсионером из числа специалистов ветеринарной  государственной  службы

Красноярского края, проработавшим в сельской местности не менее 10 лет  и

проживающим там

(указать все имеющиеся льготные статусы),

                           Заявление

     Прошу предоставить меры  социальной  поддержки  по  оплате   жилья и

коммунальных услуг в соответствии с действующим законодательством мне как

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указать выбранный льготный статус)

Сведения о документе, подтверждающем право на меры социальной поддержки (вид документа, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)
Сведения о наличии (отсутствии) открытого Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации индивидуального лицевого счета

     и членам моей семьи зарегистрированных совместно по месту жительства

(пребывания) (при наличии  оснований  на  меры  социальной   поддержки на

оплату жилья и коммунальных услуг у членов семьи):

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Основание регистрации (по месту жительства/ по месту пребывания, дата)	Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Сведения об обучении в образовательной организации (наименование организации, местонахождение, период обучения)

     Проживаю (ем) в жилом помещении,  имеющем  следующие  характеристики

(нужное подчеркнуть):

     тип  жилья:  квартира  /  индивидуальный  жилой  дом  /    комната в

общежитии;

     вид отопления: центральное / печное / электроотопление;

     водоснабжение: холодное водоснабжение/горячее водоснабжение;

     водоотведение.

Сведения о жилищных организациях, ресурсоснабжающих организациях, региональных операторах и т.д., предоставляющих жилищно-коммунальные услуги (наименование организации)
Сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги, начисленных за месяц, предшествующий месяцу подачи заявления
Сведения об уплате ежемесячных взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме и (или) о наличии у гражданина задолженности по уплате ежемесячных взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

Сведения о документах, подтверждающих правовые основания владения и пользования заявителем жилым помещением (наименование документа, кем и когда выдан)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5
6
7
8

     Итого приложения на ______ листах.

     В дальнейшем делегирую полномочия ТО КГКУ "УСЗН"  принимать  решения

без моего заявления о назначении мер социальной поддержки по оплате жилья

и коммунальных услуг по наиболее выгодному основанию в связи с изменением

объема мер социальной поддержки.

     В случае изменения моего места жительства (места пребывания),  места

жительства (места  пребывания)  членов  семьи,  изменения  состава  семьи

обязуюсь в течение одного месяца представить в ТО КГКУ "УСЗН" сведения об

указанных событиях.

     В целях выплаты мне мер  социальной  поддержки  по  оплате   жилья и

коммунальных услуг сообщаю:

     1. Мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты) N:

_________________________________________________________________________

     открытый в _________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     При закрытии лицевого счета обязуюсь сообщить  об  этом  в  ТО  КГКУ

"УСЗН" в пятидневный срок.

     2. N ____________ отделения федеральной почтовой связи (для доставки

на дом/без доставки на дом).

     3. Информацию о наличии (отсутствии) открытого Фондом пенсионного  и

социального страхования  Российской  Федерации  индивидуального  лицевого

счета ___________________________________________________________________

     Достоверность   и   полноту   сведений,   указанных   в   заявлении,

подтверждаю.

     Уведомление о  принятом  решении  о  предоставлении  мер  социальной

поддержки (об  отказе  в  предоставлении  дополнительных  мер  социальной

поддержки), о перерасчете размера мер социальной поддержки, о прекращении

предоставления мер социальной поддержки, о приостановлении предоставления

мер социальной поддержки, о возобновлении предоставления  мер  социальной

поддержки                        прошу                         направить:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (путем почтового отправления /  направления  по  адресу  электронной

почты / в личный кабинет  в  федеральной  государственной  информационной

системе "Единый портал государственных и муниципальных  услуг  (функций)"

или на краевом портале государственных и муниципальных услуг -  в  случае

представления документов в электронной форме)

     Согласен (на) на  обработку  персональных  данных,   необходимых для

предоставления  государственной  услуги  (заявителя,  его  представителя,

членов его семьи).

"__" _______________ 202_ г. _________________________

                                (подпись заявителя)

N ________________________

    рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата ___________ ФИО специалиста ____________ подпись специалиста _______

     В случае изменения моего места жительства (места пребывания),  места

жительства (места  пребывания)  членов  семьи,  изменения  состава  семьи

обязуюсь в течение одного месяца представить в ТО КГКУ "УСЗН" сведения об

указанных событиях. При закрытии лицевого счета обязуюсь сообщить об этом

в ТО КГКУ "УСЗН" в пятидневный срок.