Приложение N 4. Заявление об исправлении опечатки, ошибки

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                        В Комитет имущественных отношений

                                        администрации ЗАТО г. Североморск

Исх. штамп                  от: _________________________________________

(для юридических лиц)**       (наименование заявителя (для физических лиц

                               и индивидуальных предпринимателей - Ф.И.О.

                               полностью, паспортные данные, ОГРНИП, ИНН

                            (только для ИП); для юридических лиц - полное

                             наименование в соответствии с учредительными

                            документами, Ф.И.О. руководителя, ОГРН, ИНН))

                            адрес: ______________________________________

                                       (адрес по месту регистрации или

                            _____________________________________________

                               по месту пребывания; для юридических лиц -

                                           адрес местонахождения)

                            телефон: ____________________________________

                                Заявление

                     об исправлении опечатки, ошибки

     Прошу  внести  исправления  в  документ,   выданный   в   результате

предоставленной муниципальной услуги в части ____________________________

_______________________________________________________________________ в

связи ___________________________________________________________________

                      (конкретизировать опечатку/ошибку)

с наличием опечатки и (или описки).

     Способ получения результата: _______________________________________

                                          (лично, по почте)

     Приложение на _______ листах.

"____" ______________ 20____ г.      ____________________________________

                                                  (подпись)

     Настоящим заявлением во исполнение требований Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие  Комитету

имущественных   отношений   администрации   ЗАТО      г. Североморск, МКУ

"Муниципальное имущество" на обработку моих персональных данных,  включая

сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,   обновление,   изменение,

использование,  уничтожение.  Настоящее  согласие  дается  мною   с целью

действий, совершаемых в моих  интересах.  Настоящим  я  также   признаю и

подтверждаю предоставление моих персональных данных уполномоченным лицам,

а также третьим лицам, привлеченным к оказанию услуг  в  моих  интересах.

Перечень персональных  данных,  на  обработку  которых  я  даю  согласие:

Ф.И.О., паспортные данные, адрес регистрации*

"____" ______________ 20____ г.      ____________________________________

                                                  (подпись)

______________________________

* В случае если заявитель - физическое лицо, индивидуальный предприниматель.

** Запрос от юридического лица оформляется на фирменном бланке юридического лица и подписывается его руководителем либо иным должностным лицом юридического лица.