Приложение N 3. Заявление об установке информационной вывески, согласованию дизайн-проекта размещения вывески

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Установка информационной вывески,
согласование дизайн-проекта размещения вывески"

                             Заявление

               об установке информационной вывески,

          согласованию дизайн-проекта размещения вывески

Заявитель:

(Ф.И.О. физического лица / Полное наименование юр. лица в соответствии с учредительными документами,

Ф.И.О., должность руководителя)

Адрес Заявителя:

(адрес регистрации: индекс, область, район, город/поселок/село/деревня, улица/переулок, дом, строение, корпус,

квартира / местонахождение в соответствии с учредительными документами)

Телефоны:

Сот.:

Раб./факс:

Дом:

Для физических лиц:

Вид документа, удостоверяющего личность:

Серия:

Номер:

Дата выдачи:

Кем выдан:

(Наименование органа, осуществившего выдачу)

Для юридических лиц /предпринимателей

ОГРН/ОГРНИП:

ИНН/КПП:

/

     Прошу(сим)  Вас  согласовать  паспорт  вывески  на  фасаде   здания,

расположенного   по  адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     кадастровый номер объекта: _________________________________________

     Сведения о конструкции вывески и месте ее установки:

     Тип  конструкции: _______________________ __________________________

     Размеры конструкции: _______________________________________________

     Количество сторон: _________________________________________________

     Площадь информационного поля: ______________________________________

     Освещенность: ______________________________________________________

     Собственник или иной  законный  владелец  недвижимого   имущества, к

которому  присоединится конструкция: ____________________________________

     Правовые основания владения местом установки конструкции:

     ____________________________________________________________________

     Ф.И.О., полномочия лица, уполномоченного совершать действия от имени

организации, физического лица; телефон лица, подавшего заявку, должность,

телефон:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документы, прилагаемые к заявлению:

     правоустанавливающий документ  на  объект,  на  котором  планируется

размещение вывески;

     согласие   собственника   (законного   владельца)   на    размещение

информационной вывески;

     дизайн-проект;

     документ, удостоверяющий личность заявителя, представителя.

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг расположенном по адресу: _______________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

     (подпись)                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

      Дата