Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

В Управление координации земельных отношений

администрации Ивановского муниципального района

от __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность __________________________________________________

__________________________________________________

телефон: __________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать акт приемочной комиссии, подтверждающий завершение переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме по адресу:

_____________________________________________________________________,

(населенный пункт, улица, номер дома, квартиры, комнаты)

выполненного на основании решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме от N

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Документ, удостоверяющий личность:

2. Технический паспорт переустроенного и (или) перепланированного помещения в многоквартирном доме (по факту):

3. Иные документы:

"____" _________________ 20 __ г.
	(подпись заявителя)