Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления на территории
муниципального образования городского
округа - город Мичуринск Тамбовской
области муниципальной услуги
"Заключение, изменение и расторжение
договоров социального найма жилых
помещений, договоров найма
специализированных жилых помещений"

                                       Главе города Мичуринска Тамбовской

                                       области

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                    (Ф.И.О.))

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                               адрес регистрации

                                       тел.______________________________

                                              адрес электронной почты

                               Заявление

     Я,_________________________________________________, прошу заключить

                           (Ф.И.О.)

со  мной  договор  социального  найма  жилого  помещения  (договор  найма

специализированного        жилого        помещения),       расположенного

по адресу:_____________________________________________________________,

с составом семьи *:

Ф.И.О.	Степень родства	Дата рождения

Приложение:________________________________________________

________________________________________________

Согласен(на) на обработку персональных данных.

"___"______________ 20___ г.               ____________________

                                                 (подпись)

-----------------------------

^*_{Заявитель несет ответственность за достоверность сведений о лицах, зарегистрированных совместно с ним по месту его постоянного жительства. Если заявитель указал в заявлении в качестве членов своей семьи не всех граждан, зарегистрированных совместно с ним по месту его постоянного жительства, он обязан представить документы, подтверждающие правовые основания проживания в этом жилом помещении граждан, не указанных в заявлении}

-----------------------------