Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления на территории
муниципального образования городского
округа - город Мичуринск Тамбовской
области муниципальной услуги
"Заключение, изменение и расторжение
договоров социального найма жилых
помещений, договоров найма
специализированных жилых помещений"

                                       Главе города Мичуринска Тамбовской

                                       области

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                    (Ф.И.О.))

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                               адрес регистрации

                                       тел.______________________________

                                              адрес электронной почты

                               Заявление

Я,_______________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

в связи с_____________________________________________ прошу заключить со

мной  соглашение  к договору социального найма жилого помещения (договору

найма специализированного жилого помещения) от______________ N__________,

расположенного по адресу:_________________________________________, о его

расторжении.

Лица, зарегистрированные в жилом помещении *:

Ф.И.О.	Степень родства	Дата рождения

Согласие  совместно  проживающих с нанимателем членов семьи на заключение

(расторжение) указанного договора:

Данные о членах семьи заявителя			Данные паспорта			Подпись
Ф.И.О.	Степень родства	Дата рождения	Номер	Дата выдачи	Кем выдан

Приложение:______________________________________________________________

_______________________________________________

Согласен (на) обработку персональных данных

"___"______________ 20___ г.                  _________________ подпись