Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством социальной
политики Красноярского края государственной услуги
по предоставлению компенсаций и субсидий
на оплату жилья и коммунальных услуг
в Эвенкийском муниципальном районе
Красноярского края

                               Начальнику ТО КГКУ

                               "Управление социальной защиты населения"

                               по Эвенкийскому муниципальному району

                               Красноярского края

                               (далее - ТО КГКУ "УСЗН")

                                _________________________________________

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                            (Ф.И.О. полностью)

                               Проживающего (ей) по адресу:______________

                               __________________________________________

                                 (указать почтовый индекс и адрес

                                   регистрации по месту жительства)

                               Паспорт: серия__________N_________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                (дата выдачи, орган выдавший документ,

                                          код подразделения)

                               Контактный телефон _______________________

                               e-mail: __________________________________

                             Заявление

     Прошу  предоставить  субсидию  на  оплату   жилья   и   коммунальных

услуг/произвести  перерасчет  назначенной  субсидии  на  оплату   жилья и

коммунальных услуг  в  связи  с  ________________________________   мне и

членам моей семьи в составе:

Фамилия, имя, отчество <*>	Дата рождения	Степень родства <*>	Наличие компенсаций по льготному статусу (да/нет)	Основание регистрации (по месту жительства/ по месту пребывания)	Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Сведения об обучении в образовательной организации (наименование организации, местонахождение, период обучения)

     зарегистрированных по  месту  жительства  в  жилом  помещении  общей

площадью _______кв. м.

     ________________________

     <*> Заявитель самостоятельно указывает всех членов семьи  и  степень

их родства в заявлении. При этом уполномоченное  учреждение  осуществляет

на регулярной основе выборочные  проверки  достоверности  предоставленных

заявителем сведений о составе семьи. В случае  обнаружения  недостоверных

сведений   в   предоставленных   заявителем   информации   и   документах

уполномоченное учреждение сообщает об этом в компетентные органы.

     К заявлению прилагаю следующие документы <**>:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5
6

     ________________________

     <**> Копии документов, находящихся в персональных делах  получателей

субсидий, учитываемые при назначении на очередной период, подлежат сверке

с подлинниками этих документов и не истребуются повторно.

     Итого приложения на ______ листах.

     Сведения о доходах семьи заявителя:

Виды дохода за расчетный период	Сумма дохода за расчетный период (руб.)	Кол-во месяцев, в которых был получен доход	Наименование организации
1. Доходы от выполнения трудовой или иной деятельности, получаемые заявителем и членами его семьи, в том числе:
1.1. ФИО заявителя/члена семьи, наименование источника дохода
1.2. ФИО заявителя/члена семьи, наименование источника дохода
1.3. ФИО заявителя/члена семьи, наименование источника дохода
2. Все виды пенсий, пособий, стипендий и иных аналогичных выплат, получаемых заявителем и членами его семьи:
2.1. ФИО заявителя/члена семьи, наименование источника дохода
2.2. ФИО заявителя/члена семьи, наименование источника дохода
2.3. ФИО заявителя/члена семьи, наименование источника дохода
3. Сведения об иных доходах, получаемых заявителем и членами его семьи
3.1. ФИО заявителя/члена семьи, наименование источника дохода
3.2. ФИО заявителя/члена семьи, наименование источника дохода
3.3. ФИО заявителя/члена семьи, наименование источника дохода

     Заявитель  несет  ответственность  за  достоверность  представленных

сведений и  документов  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.   Представление   заявителем   неполных   и     (или) заведомо

недостоверных сведений является основанием для  отказа  в  предоставлении

субсидии.

     Подтверждаю, что представленные  мной  в  уполномоченное  учреждение

сведения, необходимые для принятия  решения  о  предоставлении  субсидии,

точны и исчерпывающи. С проверкой уполномоченного учреждения  подлинности

представленных мной документов, полноты и  достоверности   содержащихся в

них сведений согласен (на).

     Предупрежден (на), что в случае обнаружения недостоверных сведений в

предоставленных  заявителем  информации   и   документах   уполномоченное

учреждение сообщает об этом в компетентные органы.

     Предупрежден (на), что необоснованно полученные в качестве  субсидии

средства будут засчитаны мне в счет будущей субсидии,  а  при  отсутствии

права на получение субсидии  в  последующие  месяцы  эти  средства  будут

подлежать возврату в бюджет добровольно либо взысканию в судебном порядке

в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     В  случае  изменения   места   постоянного   жительства,   основания

проживания, состава моей семьи,  гражданства,  в  том  числе  гражданства

членов семьи, материального положения семьи в течение одного месяца после

наступления  указанных  событий  обязуюсь   представить   уполномоченному

учреждению документы, подтверждающие такие события.

     В  целях  выплаты  мне  субсидии  на  оплату  жилого     помещения и

коммунальных услуг уполномоченным учреждением сообщаю:

     1. Мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты) N:

   /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\ /-\/-\

   | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |-| || |,

   \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/ \-/\-/

     открытый в _________________________________________________________

                           (наименование кредитной организации)

     При закрытии лицевого счета обязуюсь сообщить  об  этом  в  ТО  КГКУ

"УСЗН" в пятидневный срок.

     2. N _________ отделения федеральной почтовой связи (с доставкой  на

дом/без доставки на дом).

     Сообщаю  информацию  о   наличии   (отсутствии)     открытого Фондом

пенсионного    и    социального    страхования       Российской Федерации

индивидуального лицевого счета.

     Уведомление о принятом решении о предоставлении субсидии (об  отказе

в предоставлении субсидии), о перерасчете размера субсидии, о прекращении

предоставления субсидии, о  приостановлении  предоставления   субсидии, о

возобновлении     предоставления      субсидии           прошу направить:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (путем почтового отправления/направления по адресу электронной

   почты/в личный кабинет в федеральной государственной информационной

   системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

  или на краевом портале государственных и муниципальных услуг - в случае

                 представления документов в электронной форме)

     Согласен (на) на  обработку  персональных  данных,   необходимых для

предоставления государственной услуги.

     "_____" _______________ 202_ г. ____________________________________

                                              (подпись заявителя)

     N ______________________

       (рег. номер заявления)

Принял документы
Дата	Подпись специалиста