Приложение N 5. Заявка на участие в конкурсе на предоставление грантов в форме субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям на реализацию социального проекта

Приложение N 5
к Порядку определения объема
и условий предоставления за счет
средств бюджета городского округа
Жигулевск субсидий, в том числе
грантов в форме субсидий, социально
ориентированным некоммерческим
организациям на реализацию
социальных проектов

Заявка
на участие в конкурсе на предоставление грантов в форме субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям на реализацию социального проекта

Все приложения заявки заполняются в электронном виде.

1.	Название проекта:
ГАРАНТ: Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
1.	Бюджет проекта (в рублях):	Запрашиваемая сумма Общая сумма проекта:
1.	ФИО (полностью) руководителя проекта и его должность в организации:
1.	Контакты руководителя проекта:	Раб. телефон (с кодом города):
		Моб. телефон:
		Эл. почта:
1.	Название организации-заявителя
5.1.	Адрес местонахождения организации (с указанием индекса):
5.2.	Тел./факс организации (с указанием кода города):
5.3.	Электронная почта организации:
1.	Реквизиты организации:
	Расчетный счет N
	Наименование банка получателя:
1.	ФИО (полностью) бухгалтера проекта
7.1.	Контакты бухгалтера	Раб. телефон:
		Моб. телефон:
		Эл. почта:
1.	ФИО (полностью) руководителя проекта
1.	Продолжительность проекта:
1.	Краткое описание проекта (Не более 5-10 предложений. При описании укажите, пожалуйста, цель проекта, целевые группы, планируемая деятельность по проекту, ожидаемые конкретные измеряемые результаты)

Подпись руководителя организации:

Подпись руководителя проекта:

М.П.

"____" ___________ 20___ г.

Описание проекта

Все формы заполняются в электронном виде.

Пожалуйста, строго придерживайтесь заданного формата, не меняйте названия разделов.

1. Проблема (не более 1 стр.)

Опишите, пожалуйста, проблему, которую Вы собираетесь решить в ходе реализации проекта. Обоснуйте необходимость Вашего проекта.

2. Основные достижения (успехи) Вашей организации (инициативной группы) (не более 0,5 стр.)

Имеет ли Ваша организация или члены вашей инициативной группы опыт в осуществлении той деятельности, которую Вы предполагаете осуществлять в ходе реализации проекта? Если да, то опишите, какой.

3. Цель проекта

Опишите цель проекта и задачи для достижения этой цели. Чего вы хотите достичь в результате реализации проекта? (3-4 абзаца)

4. Участники проекта

Опишите, пожалуйста, круг лиц, на которых рассчитан проект:

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

5.1. граждане, привлеченные к управлению и реализации проекта, в том числе и партнеры (укажите имена, должности, количество и способы их привлечения);

5.2. группы населения, на которые направлен эффект от реализации проекта (укажите количество и способы их привлечения/участия).

5. Описание деятельности в ходе проекта (не более 2 стр.)

Укажите, что и в какой месяц реализации проекта Вы планируете делать. Календарный план в виде таблицы.

Мероприятие

Сроки

Ответственные

Опишите роль партнера (партнеров) в реализации проекта, если они есть.

6. Ожидаемые результаты (не более 1 стр.)

Результаты должны логически вытекать из тех мероприятий, той деятельности, которую вы указали в п. 5 настоящей формы. Результаты должны быть описаны для каждого мероприятия или группы мероприятий, описанных в п. 5.

В первой колонке, "Ожидаемый результат", необходимо подробно описать, что планируется получить в результате выполнения каждого мероприятия. Как изменится ситуация в результате, какое влияние окажет проект на целевую группу и организацию.

Во второй колонке, "Индикаторы оценки результатов", укажите, на основании каких показателей эксперты смогут сделать заключение об успешности проекта по его окончании. Укажите количественные результаты для каждого мероприятия (Сколько человек будет участвовать в мероприятии? Каким образом Вы оцениваете полезность и эффективность данного мероприятия и т.п.)

Ожидаемый результат	Индикаторы оценки результатов

7. Дальнейшее развитие проекта

Если проект планируется продолжать, то опишите, что будет сделано для развития проекта и за счет каких средств. Если Вы запрашиваете финансовую помощь на приобретение какого-либо оборудования, то опишите, как оно будет использоваться в дальнейшем.

8. Комментарии к бюджету

В этом разделе вы должны как можно более подробно прокомментировать каждую статью вашего бюджета, объяснив, чем вызвана необходимость указанных расходов, почему приобретается то или иное количество товара и т.д.

Если запрашиваемая сумма отличается от общей стоимости проекта, поясните, из каких источников будет получена оставшаяся сумма, необходимая для реализации проекта.

Если в проекте предусмотрен собственный вклад заявителя, прокомментируйте, из каких источников он складывается (наличие собственного оборудования или иных ресурсов, добровольный труд участников и т. д.).

Внимание! Оплата труда штатных сотрудников, включая налоги, не должна превышать 25% от запрашиваемой суммы.

	Вид расходов	Кол-во	Цена за единицу, руб.	Общая сумма финансирования, руб.	Собственный вклад, руб.	Запрашиваемое финансирование, руб.
I.	Оплата труда и отчисления с ФОТ сотрудников
1.
2.
	Итого: оплата труда и отчисления с ФОТ сотрудников
II.	Оплата труда и отчисления с ФОТ привлеченных специалистов
1.
2.
	Итого: оплата труда и отчисления с ФОТ привлеченных специалистов
III.	Оборудование
1.
2.
	Итого: оборудование
IV.	Административные расходы
1
	Итого: административные расходы
V.	Затраты на проведение проекта
1.
2.
	Итого: затраты на проведение проекта
	Всего