Приложение N 2. Акт о выявлении самовольно установленного некапитального объекта

Приложение N 2
к Порядку выявления,
демонтажа, вывоза
и хранения самовольно
установленных некапитальных
объектов на территории
городского округа Чапаевск
Самарской области

Акт
о выявлении самовольно установленного некапитального объекта N ____

		"___" _____ 20 ___ г.
(место составления)

Комиссия по решению о демонтаже самовольно установленных некапитальных объектов на территории городского округа Чапаевск Самарской области составила настоящий Акт о том, что по адресу:
(адресные ориентиры местоположения относительно ближайшего строения(ий)) на земельном участке, (неактуальные варианты зачеркиваются):
- находящемся в собственности городского округа Чапаевск Самарской области, с кадастровым номером __________
- находящемся на территории городского округа Чапаевск Самарской области, государственная собственность на который не разграничена, установлен
(тип, полное описание объекта)
изготовленный из
		(строительный материал, цвет, размер, наличие фундамента)
размер
Информация о владельце объекта (при наличии)
(данные юридического или физического лица (ИП), адрес)
Акт составлен в присутствии владельца объекта (уполномоченного представителя):
(ФИО владельца объекта (уполномоченного представителя)) (подпись)
(запись об отказе владельца объекта (уполномоченного представителя) от подписи)
Прилагаемые документы:
- план земельного участка на ____ л.;
- фотоматериалы на ____ л.;
Председатель Комиссии
(подпись)						(фамилия, инициалы)
Заместитель председателя Комиссии
(подпись)						(фамилия, инициалы)
Секретарь Комиссии
(подпись)						(фамилия, инициалы)
Члены комиссии:
(подпись)						(фамилия, инициалы)
(подпись)						(фамилия, инициалы)
(подпись)						(фамилия, инициалы)
(подпись)						(фамилия, инициалы)
В присутствии лиц:
(должность присутствующего лица)				(подпись)		(фамилия, инициалы)
(должность присутствующего лица)				(подпись)		(фамилия, инициалы)
(должность присутствующего лица)				(подпись)		(фамилия, инициалы)