Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту

Главе Ивановского муниципального района

от ______________________________________________

(Ф.И.О. заявителя/наименование организации)

______________________________________________

паспортные данные (если обращается гражданин)

Адрес места жительства или адрес организации:

______________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________

Заявление
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

_____________________________________________________________________

(вид разрешенного использования)

в отношении __________________________________________________________,

(земельного участка и/или объекта капитального строительства)

расположенного(ых) по адресу: Ивановская область, Ивановский район, _______________________________

кадастровый номер земельного участка/ объекта кап. Строительства 37: _______________________________,

установленный в соответствии с Правилами землепользования и застройки

_____________________________________________________________________,

в связи с ____________________________________________________________

(обоснование необходимости изменения вида разрешенного использования)

Полный перечень объектов на земельном участке (вид объекта, кадастровый/ инв. номер):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Согласен(а) нести расходы, связанные с организацией и проведением публичных слушаний/общественных обсуждений (на основании п. 10 ст. 39 Градостроительного кодекса Российской Федерации).

Согласен(а) на обработку персональных данных.

Способ получения ответа _______________________________________________

(выдать на руки, направить по почте)

Иные сведения: _______________________________________________________

Основания для отказа в предоставлении муниципальной услуги мне разъяснены.

К заявлению прилагаются следующие документы

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

"___" ______ 20__ г.	(_________________)	(________________________________________)
	(подпись)	(Ф.И.О.)