Приложение. Информация о несчастных случаях, происшедших с работниками

Приложение
к Порядку организации работы
при расследовании несчастных случаев
с работниками образовательных
организаций и иных учреждений,
подведомственных Департаменту
образования и науки города Москвы

Информация _______________________________________

(наименование учреждения)

о несчастных случаях, происшедших с работниками __________________________

(наименование учреждения)

в _____________ 20__ г.

N п/п	Наименование, адрес учреждения, где произошел несчастный случай	Дата и время несчастного случая	N Акта формы Н-1 о несчастном случае на производстве и дата его утверждения*; **	Тип несчастного случая (легкий, групповой, тяжелый, со смертельным исходом)	Фамилия, имя, отчество, должность, год рождения пострадавшего работника	Обстоятельства несчастного случая	Причины несчастного случая
	1	2	3	4	5	6	7
1.

______________________

* приложить копию сопроводительного письма с отметкой Фонда социального страхования о приеме материалов расследования несчастного случая с работником учреждения;

** приложить копию Акта о проведенном расследовании несчастного случая.