Приложение N 3. Акт приема-передачи заявлений и документов на предоставление государственной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту

                         ГАУ "Цифровой Севастополь -

                         МФЦ в г. Севастополе"

                         адрес: г. Севастополь, ул. ____________

                         e-mail: _______________________________

                               Акт

    приема-передачи заявлений и документов на предоставление

                     государственной услуги

                     рег. N ___ от _____ г.

Наименование органа,

оказывающего услуги: ___________________________________________

Название государственной услуги: _______________________________

________________________________________________________________

              (подлежит обязательному заполнению)

N п/п	Регистрационный номер и дата приема заявления	Дата приема заявления в ГАУ "Цифровой Севастополь - МФЦ в г. Севастополе"	ФИО заявителя	Адрес регистрации заявителя	Примечание
1	2	3	4	5	6
1

Акт составил:

________________________________   __________________________

(подпись лица, составившего акт)     (расшифровка подписи)

"__"______ ____ г.

Документы передал по акту в количестве ____ дел:

_______________________________________  _____________________

(подпись лица, передавшего дела по акту) (расшифровка подписи)

"__"______ ____ г.

Документы принял по акту в количестве дел:

_______________________________________ _____________________

(подпись лица, принявшего дела по акту) (расшифровка подписи)

"__"______ ____ г.