Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту

                                        В Комиссию по подготовке

                                        правил землепользования и

                                        застройки территории города

                                        Севастополя, расположенную

                                        по адресу: ул. Рабочая, 5а,

                                        г. Севастополь, 299001

                                        _________________________

                                        _________________________

                                        _________________________

                                        _________________________

                                           (наименование организации,

                                             Ф.И.О заявителя, адрес,

                                               контактный телефон)

                            Заявление

     о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид

    использования земельного участка или объекта капитального

                          строительства

В  соответствии  со   статьей   39     Градостроительного кодекса

Российской Федерации прошу  предоставить  разрешение  на  условно

разрешенный вид  использования  земельного  участка  или  объекта

капитального строительства___________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

  (указывается наименование объекта капитального строительства)

планируемому  к  строительству  (расположенному)   на   земельном

участке):____________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(указывается кадастровый номер земельного участка и его адрес)

запрашиваемые параметры разрешенного строительства, реконструкции

объекта капитального строительства

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

в связи с

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)_____________________________________________________________

2)_____________________________________________________________

3)_____________________________________________________________

4)_____________________________________________________________

5)_____________________________________________________________

6)_____________________________________________________________

            (доверенности, выписки из уставов и др.)

Результат  рассмотрения   данного   заявления,   прошу   (просим)

направить:

(нужное отметить)

- простым почтовым отправлением
- на адрес электронной почты
- выдать лично в ГАУ "Цифровой Севастополь - МФЦ в г. Севастополе"

Примечание: результат направляется почтовым отправлением  или  на

адрес электронной почты только при условии указания  в  настоящем

заявлении данного адреса

В соответствии с Федеральным законом от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" подтверждаю свое согласие, а также  согласие

представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор,

систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение   (обновление,

изменение),   использование,   распространение   (в     том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение  персональных

данных,  а  также  иные  действия,  необходимые   для   обработки

персональных   данных   в   рамках    предоставления    органами,

уполномоченными на принятие решения о разработке документации  по

планировке  территории,  в   соответствии   с   законодательством

Российской Федерации), в том числе в  автоматизированном  режиме,

включая принятие решений на их основе органом, уполномоченным  на

принятие  решение  о  разработке   документации   по   планировке

территории, в целях предоставления государственной услуги.

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" ________20__г.  ____________ ___________________________

      (дата)           (подпись       (расшифровка подписи

                      заявителя)          заявителя)

"__" ________20__г. ____________ ___________________________

      (дата)           (подпись       (расшифровка подписи

                      заявителя)          заявителя)

Расписку получил

______________________                     "__" ________20__г.

 (подпись заявителя)