Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Амурской области
от 03.03.2023 N 211

                                         Министерство образования и науки

                                         Амурской области

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         Ф.И.О. заявителя в именительном

                                                      падеже

                                         Адрес регистрации:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                              (с указанием индекса)

                                         Адрес фактического проживания:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                              (с указанием индекса)

                                         Контактные данные:

                                         Телефон: _______________________

                                         E-mail: ________________________

                                Заявление                                

          о заключении трехстороннего договора на предоставление         

             единовременной компенсационной выплаты учителю,             

    прибывшему (переехавшему) на работу в сельские населенные пункты,    

           либо рабочие поселки, либо поселки городского типа,           

              либо города с населением до 50 тысяч человек               

     Я, ________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О. полностью)

являюсь победителем конкурсного отбора претендентов  на  право  получения

единовременных  компенсационных  выплат учителям, прибывшим (переехавшим)

на работу в  сельские  населенные  пункты,  либо  рабочие  поселки,  либо

поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч  человек, в

соответствии с приказом министерства образования и науки Амурской области

от _______________ N _____.

     Мной заключен трудовой договор с ___________________________________

                                         (наименование образовательной

                                                  организации)

_________________________________________________________________________

на должность _________________________________ от __________ N __________

                   (предметная область)

на срок __________________.

         (не менее 5 лет)

     На  основании  вышеизложенного прошу заключить со мной трехсторонний

договор    на    предоставление  единовременной  компенсационной  выплаты

учителю,  прибывшему  (переехавшему)  на  работу  в  сельский  населенный

пункт,  либо  рабочий поселок, либо поселок городского типа, либо город с

населением  до  50 тысяч  человек  (далее  соответственно - трехсторонний

договор, выплата).

     Выплату прошу перечислить на мой расчетный счет N _________________,

открытый в ______________________________________________________________

                              (наименование банка)

г. __________________________________

БИК банка ___________________________

ИНН банка ___________________________

Кор./счёт банка _____________________

     Приложение: копия трудового договора от ____________ N _______.

"__" _____________ года              ___________   _____________________

                                      (подпись)    (расшифровка подписи)