Приложение 3. Заявка аптечной организации на участие в эксперименте по осуществлению розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения, отпускаемыми по рецепту на лекарственный препарат, дистанционным способом

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 06 марта 2023 г. N 212

ФОРМА

Заявка
аптечной организации на участие в эксперименте по осуществлению розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения, отпускаемыми по рецепту на лекарственный препарат, дистанционным способом

_____________________________________________________________________

(организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица, ИНН)

_____________________________________________________________________

в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 22 февраля 2023 г. N 292 "Об утверждении Положения о порядке проведения эксперимента по осуществлению розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения, отпускаемыми по рецепту на лекарственный препарат, дистанционным способом" (далее - эксперимент).

1. Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности:

N ______________ от "___" _______________ 20___ г., лицензия предоставлена _________

_____________________________________________________________________

(орган исполнительной власти, предоставивший лицензию)

2. Место нахождения юридического лица и места осуществления фармацевтической деятельности

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения юридического лица и адреса мест осуществления работ (услуг), выполняемых (оказываемых) при осуществлении фармацевтической деятельности)

3. Информация обо всех территориально-обособленных объектах аптечной организации, которые примут участие в эксперименте, представлена в приложении к настоящей заявке по утвержденной форме на бумажном носителе и в формате Excel ^*.

4. Наличие регистрации юридического лица и его территориально-обособленных объектов, осуществляющих фармацевтическую деятельность в г. Москве (при их наличии), в Федеральной государственной информационной системе мониторинга движения лекарственных препаратов для медицинского применения от производителя до конечного потребителя с использованием в отношении лекарственных препаратов для медицинского применения средств идентификации _____________________________

(да/нет)

Указанные сведения представлены в приложении к настоящей заявке в электронном виде файлом формата Excel с приложением дубликата на бумажном носителе.

5. Наличие у аптечной организации, в том числе у территориально-обособленных объектов аптечной организации технической возможности обслуживания электронных рецептов в соответствии с Регламентом информационного взаимодействия при формировании и использовании рецептов на лекарственные препараты, сформированных в том числе в форме электронных документов, включающий технические требования к информационному обмену между аптечной организацией и автоматизированной информационной системой города Москвы "Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы", в том числе требования к идентификации рецепта в форме электронного документа и лица, обратившегося за отпуском лекарственного препарата по такому рецепту, при реализации эксперимента

_____________________________________________________________________.

(да/нет)

Указанные сведения представлены в приложении к настоящей заявке в электронном виде файлом формата Excel с приложением дубликата на бумажном носителе.

6. Настоящей заявкой подтверждаем, что:

6.1. В отношении аптечной организации

_____________________________________________________________________

(организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица)

не проводятся процедуры ликвидации, реорганизации (за исключением присоединения к аптечной организации другого юридического лица), несостоятельности (банкротства) или приостановления деятельности в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, за день подачи заявки на участие в эксперименте.

6.2. Аптечная организация и территориально-обособленные объекты аптечной организации (при их наличии), которые примут участие в эксперименте, ознакомлены с перечнем лекарственных препаратов и фармацевтических групп лекарственных препаратов, разрешенных к реализации в рамках эксперимента, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации ___________________________.

(да/нет)

7. С Положением о порядке проведения эксперимента по осуществлению розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения, отпускаемыми по рецепту на лекарственный препарат, дистанционным способом (далее - Положение) ознакомлены и согласны.

8. Подтверждаем согласие на участие в эксперименте всех территориально-обособленных объектов аптечной организации, указанных в пункте 3 настоящей заявки, в период с момента включения Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения аптечной организации в перечень аптечных организаций, которым выданы разрешения (пункт 15 Положения) до 1 марта 2026 г.

9. Подтверждаем подлинность и достоверность предоставленных в составе заявки сведений и документов.

10. Обязуемся уведомить Департамент здравоохранения города Москвы и Департамент информационных технологий города Москвы в письменной форме в срок не позднее трех рабочих дней о полученном разрешении Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами дистанционным способом (далее - разрешение) или уведомлении от Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения об отказе в выдаче разрешения.

11. О результатах рассмотрения заявки просим проинформировать (указать способ, адрес, контактное лицо и телефон для связи):

_____________________________________________________________________

Нам известно, что предоставление недостоверных сведений и (или) неполных сведений влечет за собой отклонение заявки на участие в эксперименте.

Приложение: копия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

Руководитель юридического лица (либо уполномоченное им лицо)

________________ (подпись)

______________________________________ (Ф.И.О. без сокращений)

М.П.

"___" ____________ 20__ г.

___________________

^*_{Приложение к заявке является неотъемлемой частью заявки.}